Lancet：贲门失驰缓症诊治新进展

虽然失迟缓病因尚不明确，有学者指出因病毒感染诱发免疫应答紊乱导致的神经节炎是导致食管神经功能障碍的潜在病因，特别是在遗传易感人群中。由此造成摄入食物在食管内的停滞堆积，不仅能够引起吞咽困难、反刍、胸痛、呕吐、体重下降等症状，还可显著增加食管癌的发病风险。
目前气动膨胀和Heller联合抗反流手术是治疗的标准方案，两种治疗方法成功率类似。经口内镜下肌切开术是近年发展起来的一种治疗失迟缓症新的微创的治疗方法。但各种治疗方法的优劣仍缺乏比较研究。

比利时鲁汶大学医院胃肠道功能紊乱转化研究中心的学者从病因、疾病诊断、治疗方法的选择、随诊以及治疗发展前景等方面对贲门失迟缓症进行了全面详细的综述，并给出了指南性意见。该篇综述发表在2014年1月的The Lancet上。【原文下载】

一、概述

与贲门失弛缓症具有类似临床表现的疾病是假性贲门失弛缓症或查尔斯病（美洲锥虫病：由克氏锥虫感染引起，患者进入慢性期可出现多器官扩张， 主要累及食管和结肠，累及食管可出现食管扩张与吞咽困难，与贲门失迟缓表现类似，该病是因寄生虫感染形成的瘤样赘生物浸润肠肌间神经丛所致）。

假性贲门失迟缓症又称为继发性贲门失迟缓症，是由胃癌、食管癌、肺癌、肝癌、胰腺癌、淋巴瘤等恶性肿瘤、淀粉样变、结节病、神经纤维瘤病、嗜酸细胞性胃肠炎、慢性特发性假性肠梗阻等影响肠肌间神经丛所引起的食管运动异常。

有研究报道称，肿瘤相关性假性贲门失迟缓中散发病例中出现抗Hu抗体阳性，特别是在小细胞肺癌患者中。而查尔斯病是因寄生虫—克氏锥虫感染所引起。

贲门失迟缓虽然并不常见，但也可作为其他复杂综合征的一个症状出现。如Allgrove综合征（又称为AAA综合征，因AAA基因第8外显子771位碱基 G缺失，导致ALADIN基因移码突变所致。患者常表现为无泪、贲门失迟缓、促肾上腺皮质激素缺乏等）、唐氏综合征（21—三体综合征，又称先天愚型）、 家族性内脏神经病（因肠肌间神经元、神经元突起退行性病变和肿胀导致食管、肠道蠕动异常。）

二、病因学

特发性贲门失迟缓发病较为罕见，在成年人群中仅为0.3-1.63/10万人/年，儿童和青少年中发病率约为0.18/10万人/年。在成年人群中，特发性贲门失迟缓发病率在不同性别、不同种族人群中并无不同，但发病率随年龄增加而逐渐上升。

大多数调查研究显示特发性贲门失迟缓的诊断平均年龄均大于50岁。在> 80岁的人群中，该病平均发病率为17/10万人/年。究其发病率与年龄相关的原因，可能是因为贲门失迟缓症是一种慢性功能障碍性疾病，而该病相关死亡率较低。

为了解该病的潜在致病因素或者影响其发病的环境因素，Farrukh及其团队研究了英国中部城市莱斯特本地人群和移民至当地的南亚人中该病的流行病学相关指标。经过20年的随访观察，两个人群中贲门失迟缓症的发病率并无显著差异，提示或许该病的发病与生存环境相关性不明显。

另有研究证据提示贲门失弛缓症或是一种自身免疫相关性疾病。流行病学调查显示，患有贲门失迟缓症的人群中自身免疫性疾病如1型糖尿病、甲状腺功能减退症、干燥综合征及葡萄膜炎的发病率显著高于一般人群。

三、病理生理学

1、免疫介导的神经节炎
 
食管蠕动及食管下括约肌的舒张由肌间神经元介导和调节。在贲门失迟缓症患者中，因神经节炎造成肌间神经元数目明显减少甚至消失，从而导致食管蠕动停止、食管下括约肌舒张障碍。
 
进一步从切除标本上研究发现病变神经元周围有大量细胞毒性T细胞的浸润和活化，并存在补体系统激活。与此结果相一致的是贲门失弛缓症患者血清中发现抗肌间神经元抗体阳性，特别是在存在HLA DQA1*0103和DQB1*0603等位基因的。
 
因为HLA蛋白是抗原识别的关键分子，上述这些结果表明贲门失迟缓可能与目前未知的抗原引起的免疫应答紊乱有关。单纯疱疹病毒1（HSV-1）、风疹病毒和人乳头瘤病毒都被提出可能是潜在诱发贲门失迟缓的抗原。
 
人们在食管粘膜组织中检测到了HSV-1的DNA，并进一步采用实验证实从食管粘膜分离出寡克隆T细胞在暴露与HSV-1抗原的情况下可以发生特异性增殖并释放细胞因子。
 
因为HSV-1是嗜神经病毒，并易于感染鳞状上皮，这一假说能够解释为何贲门失迟缓症患者存在肠神经元选择性缺失。然而，在对照人群的食管粘膜中也经常可以检测到HSV-1的DNA，提示HSV-1只在易感人群中诱发持续性免疫激活并导致肠神经元的丢失（图1）。

图1. 关于病毒诱导自身免疫介导的神经节炎导致贲门失迟缓症的假说（HE染色图片可见在肌间神经节周围有大量T细胞浸润，箭头所示为肠肌神经和神经节细胞）

但是也有一些学者文章指出并未在贲门失迟缓症患者的食管粘膜切片中找到HSV-1或其他病毒（如风疹病毒或人乳头瘤状病毒）的存在。

2、遗传学
 
虽然相关研究涉及的样本量都很小，但是通过候选基因研究，发现在贲门失迟缓症发病和HLA II类分子、血管活性肠肽受体1、KIT、IL-10启动子和IL-23受体基因的多态性之间存在相关性。
 
而且，虽然很罕见，但是有报道发现家族性贲门失迟缓症的存在。这一发现更进一步印证了遗传因素在贲门失迟缓症发病中的作用。现在仍在进行的一项贲门失弛缓症全基因组相关性研究将为这一假说提供更多的证据。
 

四、诊断方法

1、症状学
 
贲门失迟缓症最常见的症状为固体和液体食物吞咽困难（> 90%）、未消化的食物反刍（76-91%）、呼吸系统相关并发症（其中夜间咳嗽占30%，喘息占8%）、胸痛（25-64%）、烧心（18-52%）以 及体重减轻（35-91%）。烧心容易被误诊为胃食管反流病。
 
有大量食物和分泌物滞留存在的患者容易出现夜间咳嗽。而胸痛则最常见于III型患者（详细见后），而该分型的患者治疗效果最差。总而言之，贲门失弛缓症患者的症状并不典型，往往造成诊断治疗的延误。
 
有相关研究指出，在症状初发和最终确诊之间最长间隔时间有5年以上。虽然有的患者体重下降极为明显（超过20kg），但在肥胖患者中有类似症状者也需要考虑贲门失迟缓症存在的可能性。
 
2、放射线检查及内镜检查
 
诊断的第一步应为利用X线检查或内镜检查排除解剖性病变、肿瘤以及假性贲门失驰缓症。对于快速发展的进行性吞咽困难、体重减轻剧烈的老年患者，需格外注意进行内镜、超声以及CT扫描检查以排除假性贲门失迟缓症存在的可能。
 
特别是早期贲门失迟缓症患者，利用内镜和X线检查的诊断敏感性都很低，即使是食管测压也只能诊断50%左右处于早期的患者，这一比例甚至更低。对于进展期的患者，内镜检查可以发现食管扩张，食管内存在残留的食物，而且食管-贲门交界处进境阻力明显增大。
 
X线检查可以发现食管-贲门交界处存在典型的“鸟嘴征”（图2），食管扩张明显，有时可以观察到食管内存在气液平面而胃泡消失。在很多进展期贲门失迟缓患者中，因大量的食物滞留，食管严重扩张，在X线造影中表现为乙状结肠样表现。
  

图2. X线检查下贲门失弛缓症的表现。A图为鸟嘴征，B图为乙状结肠样改变

虽然X线检查没有食管测压敏感性高，但这种检查方法在排除结构性异常、测量扩张食管直径、评估是否存在横膈上憩室方面仍十分重要。为了评估食管排空能力，可以进行计时的食管吞钡检查。在进食稀钡5分钟后钡柱的高度可以用来衡量食管排空功能。

3、测压法

在传统的测压检查中，食管蠕动的消失经常伴随着食物、唾液在食管内残留造成的食管内压力增加。食管下段括约肌不完全松弛（参与压力>10mmHg）是贲门失弛缓症的特征，而且食管下段括约肌的静止音调经常是上升的。

现在高分辨率测压仪的应用可以为食管动力学提供更多更细致的描述信息，通过导管汇总36个或者各多的压力感受器所测得的数值，高分辨率测压仪可以详细记录从口咽部至胃部各处的平均压力，目前该方法被认为是诊断贲门失弛缓症的金标准。

高分辨率测压仪的应用使得贲门失弛缓症根据食管体收缩的不同模式被分为3个临床相关的亚型。
I型为经典型贲门失弛缓症：无明显的证据证实压力增加。II 型：在远端食管存在压缩或划分的区域存在压力增高>30mmHg。III型：两个或两个以上区域存在痉挛性收缩。

对于I型失迟缓患者而言完整舒张压力的正常上限是10mmHg，该值在II型患者中位15mmHg，III型患者为17mmHg。完整舒张压力可以很好地衡量食管下括约肌松弛能力受损情况，从而对非贲门失迟缓个体及弥漫性食管痉挛患者与贲门失弛缓症患者进行鉴别诊断。

五、治疗

最常用的两种治疗贲门失驰缓症的药物是硝酸盐类药物和钙离子通道阻滞剂。硝酸盐类药物可以通过使肌球蛋白轻链去磷酸化从而抑制正常的食管下括约肌收缩。

在 Cochrane等人进行的综述中提到仅仅只有2项随机研究评估了硝酸盐类药物治疗贲门失驰缓症的临床有效性，并指出并无坚实的证据证明该药物治疗贲门失迟缓症有效。

目前临床上最常使用的治疗方案是在餐前15-60分钟舌下含服10-20mg的硝苯地平片。该药物可通过阻断细胞对钙离子的摄取抑制食管下括约肌收缩，从而有效降低食管下括约肌静息压力的30-60%。
然而，该种治疗方案最大的缺陷是有比较明显的副作用，大约有30%的患者可能会出现低血压、头痛、头晕。而且，随着时间延长，耐药性会有所增加。

一项应用更为广泛的药物治疗方案是使用A型肉毒毒素。A型肉毒毒素是一种神经毒素，可以从神经末梢阻断乙酰胆碱的释放。

该药物在进行上消化道内镜检查过程中，采用硬化剂注射针按照80-100单位的剂量直接注射入食管下括约肌的4个或8个象限。

肉毒毒素治疗时一种安全有效的治疗方式，而且不良反应较少。有大于80%的病例在1个月内获得临床应答，但是治疗效果衰退也很迅速，超过60%的患者在治疗后获得临床症状缓解的时间不超过1年。

5项随机临床试验对比了肉毒毒素治疗和气动扩张治疗的效果，1项研究对比了肉毒毒素治疗和内镜下肌切开术治疗的效果，发现上述治疗方案在最初均可缓解吞咽困难的症状，但在治疗6-12个月后，使用肉毒毒素治疗的患者很快出现症状反复。

所以，硝酸盐类药物、钙离子通道阻滞剂还有肉毒毒素都仅可作为接受更持久的治疗方案治疗之前缓解症状的临时用药。

2. 气动扩张

气动扩张是利用一个充气气球依靠有力的伸展运动撕裂食管下括约肌。微创Rigiflex气球系统的产生使得该操作更加便利。气球是直径为30、35、40mm的聚乙烯硬质气球，安装在一个灵活的导管上，这一导管与内镜导引线安装在一起。

气动扩张的操作方法在图4中进行了详细介绍，虽然在不同的内镜中心具体操作方法可能不同，大致的原理及方式一致，均是在荧光内镜的指引下，将气球放置穿过食管下括约肌，然后逐渐进行充气直至细腰狭窄处变平为止。

最常用的方法是分级扩张法，即首先采用直径为30mm的气球进行扩张，之后再逐一使用直径为35mm、40,mm的气球直至扩张完成。通常在两次扩张之间 间隔2-4周，其间进行症状缓解相关的食管下括约肌压力测定或食管排空改善评估。气动扩张通常在门诊治疗时进行，术后患者留院观察2-6小时之后可返回进行正常的日常生活。

在一项荟萃分析中，对包括1100名贲门失驰缓症患者在内的24项相关临床研究进行了综述，其间平均随访时间为37个月。Rigiflex气动扩张术有良好的治疗效果。30mm气球的临床缓解率为74%，35mm为86%，40mm为90%。在4-6年后，有1/3的患者出现症状复发。

但是在以症状复发为基础进行的按需治疗策略中，患者经过重复扩张可以获得长期的临床症状缓解。对于年龄大于40岁的女性，高分辨率食管测压仪鉴定为II型贲门失迟缓的患者，采用气动扩张术治疗效果最好，持续缓解时间最长。而且，在患病时间达5-10年的患者人群中，气动扩张治疗法的成本效益最高。

气动扩张治疗的禁忌症是具有心肺功能不全的人群以及有食管穿孔发生风险的人群。对于进行Heller手术治疗失败的患者，使用气动扩张法治疗也是安全的，有时甚至需要更大直径的气球。
大约有33%的患者在气动扩张治疗后出现并发症，但相关并发症一般都很轻微，包括胸痛、吸入性肺炎、出血、短暂的发热、肌肉撕裂愈合缓慢以及食管血肿。

食管穿孔是该治疗方法最严重的并发症。在有经验的内镜医师操作下该并发症出现的几率为2.0%（范围为0-16%），而食管穿孔的患者中有50%需要手术治疗。

然而最近报道的一项调查研究显示该研究中涉及的16例透壁穿孔病例全部保守治疗成功。存在小穿孔及深层撕裂造成的疼痛者可给予数天至数周的抗生素治疗和完全肠外营养。对于穿孔大、症状明显、纵膈污染的患者应给予开胸手术修补。

大多数穿孔在首次进行扩张时发生，气球定位困难是出现穿孔的潜在危险因素，另有欧洲的调查研究指出，年龄大的患者及首次采用35mm气球进行扩张的患者出现穿孔的几率大于初次采用30mm扩张的人群。

通常经气动扩张治疗后出现严重胃食管反流病的可能性较小。但仍有15-35%的患者会出现烧心症状，在使用质子泵抑制剂后症状可改善。

图4. Rigiflex系统进行气动扩张治疗示意图及进行流程

3. 腹腔镜下Heller肌切开术

Heller肌切开术是一种由来已久的贲门失迟缓症治疗方法，经过长期的临床应用，又对最初的手术方法进行了改良。最主要的改良是在最初进行肌切开时仅在前侧壁切开贲门肌纤维，并同时加做胃底折叠术以降低胃食管反流发生的危险（图5）。

1992年Pellegrini等人提出了创伤更小的胸腔镜下肌切开术。但腹腔镜下对远端食管肌层和胃底套索纤维有着更好的视野。

Campos等人进行的研究也表明腹腔镜下肌切开术有着更好的症状缓解率及更短的手术时间，而术中加做的胃底折叠术则明显降低了抗反流机制—食管下括约肌被破坏造成的术后胃食管反流的发生。这是改良手术方式较经典Heller手术更完善之处。

而不同的胃底折叠术式对术后症状复发的影响也有不同。Nissen胃底折叠术较部分前壁胃底折叠术（Dor）而言，术后吞咽困难的发生率更高（15% vs. 2.8%）。而部分后壁胃底折叠术（Toupet）与部分前壁胃底折叠术在控制反流发生方面有着相似的疗效。

腹腔镜下Heller肌切开术+部分胃底折叠术是一种安全的手术方式，其报道的死亡率为0.1%（3/3086）。该术式最常见的并发症为食管或胃粘膜穿孔，但通常在术中即可发现并进行及时的修补，不会造成任何不良后果。

腹腔镜下Heller肌切开术的并发症发生率位6.3%，但出现临床后果的不到0.7%。一项系统性综述指出，经过中位时间为35个月的随访，腹腔镜下Heller肌切开术的治疗有效率为89%，随访5年后，因疾病的进展，有效率下降至65-85%。

影响腹腔镜下Heller肌切开术预后的主要因素包括年龄小于40岁、静息食管下段括约肌压力大于30mmHg以及直食管（如：食管远端缺乏弯曲以及乙状 结肠样食管）。

同样，食管测压分型为II型的患者，腹腔镜下Heller肌切开术治疗效果最好，即对II型贲门失弛缓症患者而言，Heller手术治疗的 效果优于气动扩张。

吞咽困难的复发最常出现在术后12-18月，这在不完全肌切开术，特别是胃侧肌切开术（该侧手术更加困难），术后疤痕形成以及过度的抗反流处理都会导致治 疗的失败。

胸痛的形成较其他症状更难进行治疗。在Heller肌切开术后出现的症状反复可通过气动扩张法再次进行治疗，这是相对安全的，如果保守治疗无效，可再次进行腹腔镜下Heller肌切开术。

图5. 腹腔镜下Heller肌切开术及Dor胃底折叠术示意图（左），经口内镜下肌切开术（右）

4. 气动扩张术与腹腔镜下Heller肌切开术应用比较

因缺乏证据支持，所以究竟该选择气动扩张术还是腹腔镜下Heller肌切开术目前尚存争论。

一项对于1989年至2006年所有相关研究进行荟萃分析的综述指出，使用气动扩张治疗贲门失迟缓的有效率为68%（1065名患者中），而腹腔镜下 Heller肌切开术有效率为89%（3086名患者中）。

Cleveland临床中心的数据表明，两种治疗方法中，在随访6个月时，扩张术的有效率为 96%，手术治疗有效率为98%，而随访至6年时，这一比例分别下降为44%与57%。

2011年的一项前瞻性随机比较研究结果显示，在治疗后2年的时间段里，两种治疗方法均有较高的有效率，气动扩张术为86%，肌切开术为90%，但该项研究的随访期限很短，无法对远期预后进行评估。

对研究结果进行整理发现：治疗前存在胸痛、治疗前食管宽度小于4cm、治疗后食管排空差（食管内钡残余大于10cm）是治疗失败的主要影响因素。年龄小于40岁的患者比超过该年龄阶段的患者需要更多次的气动扩张治疗。

5. 经口内镜下肌切开术（POEM）

该术式为内镜医师通过粘膜下的隧道到达食管下段内括约肌，并在食管7cm胃内2cm的范围内切开环形肌肉纤维（图5）。Inoue等人报道的数据显示经口内镜下肌切开术成功率在89-100%之间，即使患者曾多次行气动扩张治疗也可获得有效的临床缓解，但随访时间很短（平 均6个月）。因为在该项技术中无法进行抗反流处理，所以术后出现胃食管反流的比例较高（46%左右），为本技术的一大缺陷。

目前仍需要长期随访的随机研究进行经口内镜下肌切开术与其他治疗方法的比较研究。

6. 食管切除治疗晚期贲门失迟缓症

有2-5%的患者可能发展至疾病晚期阶段，表现为食管因大量滞留食物堆积引起重度扩张、出现无应答性反流性疾病或者出现食管癌前病变。对于此类患者进行食管切除以改善患者生活质量、减少侵袭性食管癌的发生是十分必要的。

在初诊初治时食管即已出现显著扩张的患者接受食管切除的风险要显著高于就诊时食管直径小 于4cm的患者。但至今仍缺乏食管切除术后食管重建的理想方法。

胃插入替代法的优点是仅需要一个吻合口，但若吻合口位于胸腔内，出现的胃食管反流症状可能引起严重伤害。若食管全切，而吻合口在颈部，则必须实现胃管的必要血供，可能会引起吻合口漏及狭窄。

作为可选方案，长结肠插入也可实现重建，但有发生吻合失败、吻合口缺血、吻合口狭窄的风险。短乙状结肠替代胸内吻合也是一种可以实现的替代方法。

最近一项综述显示，在295例接受食管切除的患者中，在中位随访时间为44个月（25-72个月）时，有65-100%的患者预后良好（定义为无狭窄且可以正常进食普通饮食）。

7. 疾病危险因素及治疗指南

就气动扩张治疗法而言，年龄> 40岁的女性患者，比年龄<35岁的女性患者和年龄> 50岁的男性患者有着更好的治疗效果。这可能与年轻人，特别是男性的食管下段括约肌的肌力更强有关。

Pandolfino等人的调查报告指出，高分辨率食管测压仪根据食管内压力不同模式将患者分为不同亚型的分类方法与治疗效果密切相关，特别是气动扩张术 的治疗效果。

研究结果指出II型贲门失驰缓症患者采用气动扩张术治疗效果最好，有效率可达96%左右。而I型、III型患者的有效率则分别为56%和 29%。

这一结果与欧洲前瞻性贲门失驰缓症临床研究结果相符。后者也指出，对于III型贲门失驰缓症患者，最理想的治疗方案是腹腔镜下肌切开术。

基于大量临床研究结果，作者指出，对于健康的贲门失驰缓症患者可选择阶段式气动扩张术或肌切开术治疗。

对于青少年、青年患者，肌切开术的治疗效果更好，特别是男性患者和III型贲门失驰缓症患者。肌切开术也是无法配合气动扩张术患者和无法排除假性贲门失驰缓症患者的首选治疗方案。

而对于女性患者及年龄大于40-50岁的患者而言，气动扩张术和肌切开术均可获得较好的治疗效果。
对于老年患者或有严重合并症的患者，一线治疗应为肉毒毒素注射治疗法，因为该法治疗效果肯定、过程安全，且在一年内不需要进行再次治疗。

对于高危人群，选择在经验丰富、技术纯熟的内镜治疗中心进行气动扩张治疗是合理的选择方法。
就经口内镜下肌切开术而言，在进行指南性意见推广应用前，还需要更多的长期随访监测治疗效果和预后，并需要进行更多的病理生理学研究（图6）。

图6. 贲门失驰缓症治疗方法选择流程示意图

六、疾病长期管理

1. 是否需要对贲门失驰缓症患者进行食管癌筛查

食管内长期有大量食物和唾液滞留可导致细菌过度繁殖、各种化学性刺激增加，可引起慢性增生性食管炎、食管上皮不典型增生、甚至会引起食管上皮细胞恶性转化。与一般人群相比较，贲门失驰缓症患者罹患食管癌的风险增加10-50倍。

吞咽困难是食管癌患者的主要症状，但因贲门失驰缓症患者病情加重或复发的表现也为吞咽困难，所以有导致食管癌诊断延迟的风险，影响患者预后。所以，学者一致在探讨是否有必要在贲门失驰缓症患者中进行内镜监测筛查早期食管癌。

但由于存在以下几个原因，目前尚未在贲门失迟缓患者中进行早癌筛查。

① 经内镜筛查发现食管癌患者的死亡率与一般人群比较并无显著差异；

②贲门失驰缓症患者进行内镜检查存在困难，因其食管内总有食物残渣残留，呈鹅卵石样表现，在此情况下进行随机活检不具有代表性；

③因该类患者癌变率很低，所以监测的成本效益并不肯定。

现行的筛查方法是在普通的白光内镜下进行，随着高分辨率内镜、染色内镜的应用，对食管癌癌前病变的诊断率明显提高。

研究发现，长期存在贲门失驰缓症的患者（病程大于20年），在染色内镜检查下发现存在不典型增生的情况明显高于一般人群。所以在初诊病程超过10年的贲门失驰缓症患者中，特别是高危人群中（男性），应采用染色内镜方法进行筛查。

2. 如何预测是否需要再次治疗

近90%的贲门失驰缓症患者在治疗后可恢复正常的吞咽，并不影响生活质量。然而其中经历一次治疗即可治愈的情况却很少见。那么，该如何预测患者是否需要再次治疗呢？

生理学研究是最好的预测治疗长期效果的指标。Eckardt等人报道，所有治疗后食管下段括约肌压力小于10mmHg的患者在2年内症状完全缓解，当压力介于10mmHg和20mmHg之间时，2年完全缓解率为71%，当压力超过20mmHg时，该比例下降至23%。

近期Hulselmans等人也报道当食管下段括约肌压力小于15mmHg时，患者治疗后6年症状无明显复发的几率为66%。

实时食管吞钡实验是比食管下段括约肌测压更好的非侵袭性预测方法，因其为衡量食管排空能力最直接的方法。

最近，研究者开始应用一项新的Endoflip系统作为预测指标。该系统利用一个球状导管通过食管下段括约肌，利用阻抗平面几何测量括约肌横断面面积，从而测量食管-胃交界处的扩张性。

在贲门失驰缓症患者，食管-胃交界扩张性与食管吞钡排空有关，并有较低的症状评分，该评分在治疗后会增加。胃食管交界扩张性正常的患者（>2*9 mm2/mm Hg）通常吞钡实验在5分钟内食管可完全排空，而胃食管交界扩张性受损的患者在吞钡5分钟后，钡柱高度仍有5-8cm。

根据上述的研究证据，我们可以看出，无论是何种治疗方式、症状如何，所有的患者都应该接受生理学检查随访。

在治疗后1-3个月进行症状评估及实时食管吞钡实验是一种实用的随访方法。症状明显缓解、食管排空良好的患者可以延长随访间隔，每2-3年进行一次。而症状持续、食管排空差的患者需要进一步治疗且随访间隔应缩短为1年1次。

七、新的治疗方法的发展

现有的治疗方法均为破坏食管下段括约肌而非纠正潜在的动力异常来恢复食管功能。基于贲门失驰缓症的病因很大程度上与炎症引起免疫紊乱导致的肌层神经元丧失有关，所以理论上讲免疫调节药物应对治疗有效。

然而，在初始诊断之时神经元已经出现显著减少，这就提出疑问，究竟如何才能捕获到炎症进行的过程呢？近期一项研究指出在贲门失驰缓症患者和嗜酸性食管炎患者中使用50mg泼尼松治疗可有效恢复食管动力，吞咽困难的症状消失。

另一种可能的治疗选择是神经干细胞移植。从活检的粘膜组织中可以分离并培养神经干细胞可以用来治疗无神经节胃肠疾病。

Metzger等人从活检的粘膜组织中生成具有增殖能力并可分化为多种神经元亚型的神经球样体，经移植后，神经球样体可以定植并克隆扩增生成神经节样结构、肠神经元以及神经胶质细胞。

但是将这些细胞移植入小鼠幽门后，这些移植物并未成功分化为神经元表型。所以仍需要进行更多研究探讨干细胞移植技术是否能够成功应用于贲门失驰缓症的治疗。

原文出处：

Guy E Boeckxstaens, Giovanni Zaninotto, Joel E Richter.Achalasia.Lancet 2014; 383: 83–93【原文下载】