[WCLC2017]肺癌外科治疗领域亮点璀璨，北京大学肿瘤医院康晓征研究报告闪耀其中
2017-10-18 佚名 ioncology
在第18届世界肺癌大会（WCLC）的“Surgery from Minimal to Radical”口头报告专场，众多研究亮相。10月17日早上，日本帝京大学医学院的Masafumi Kawamura对这一专场进行了总结，概览了值得参会者关注的肺癌外科治疗领域的关键信息，由北京大学肿瘤医院康晓征医生报告的“转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者原发性肿瘤切除术与维持治疗的比较”研究名列其中。
在第18届世界肺癌大会（WCLC）的“Surgery from Minimal to Radical”口头报告专场，众多研究亮相。10月17日早上，日本帝京大学医学院的Masafumi Kawamura对这一专场进行了总结，概览了值得参会者关注的肺癌外科治疗领域的关键信息，由北京大学肿瘤医院康晓征医生报告的“转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者原发性肿瘤切除术与维持治疗的比较”研究名列其中。
1.对于非手术初始治疗的NSCLC患者，根治性放化疗后再行挽救性手术的安全性与诱导放化疗后手术相当
日本北海道大学医院Yasuhiro Hida报告了原发性肺癌患者根治性放化疗后实行肺切除术的可行性研究（报告编号：OA 04.02，详细报道请见文末的相关链接）。作者对1997~2016接受诱导放化疗（ICR）或根治性放化疗后（DCR）后进行肺切除术的患者情况进行回顾性研究，ICR组13例（放疗剂量≤50 Gy），DCR组18例（放疗剂量≥60 Gy）。ICR治疗组中有7例和DCR组中的2例患者术中使用了肋间肌皮瓣，DCR组中12例患者术中使用了网膜瓣，1例DCR治疗的患者使用了心包脂肪垫。二组的手术时间、估计的出血量、并发症、死亡率及术后住院时间等情况见图1。结果显示，尽管DCR组中手术时间较长，有更多失血，但围术期和术后并发症并未明显增加。2年和5年生存率在ICR组中为50%和42%，在DCR组中为68%和51%（P=0.73，log-rank检验）（图2）。结论认为，高剂量的ICR可能有利于更好的局部控制和更长的生存期。DCR后进行肺切除术与ICR后进行手术的安全性相当。
图1. 围术期结果
图2. 无进展生存和总生存
延伸阅读：既往研究中，Monica Casiraghi等的研究[Semin Thorac Cardiovasc Surg 2017； 29(2)：233-41]显示，根治性放化疗治疗后行挽救性肺切除术可行，术后生存率和并发症发生率在可接受范围，2年和3年术后总生存率分别为39%和33%，并发症发生率为25.7%。Jessica s. Donington等[Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Summer；29(2)：242-243.]发表的对Ⅲ期NSCLC的挽救性切除研究的调查显示，虽然挽救性切除术治疗Ⅲ期NSCLC技术要求高，但发病率和死亡率在可接受范围，患者的长期生存依赖于对手术患者细心选择。
总结：对于非手术初始治疗的NSCLC患者，根治性放化疗后再行挽救性手术，其安全性与诱导放化疗后手术相当，结局令人满意。挽救性手术是一种不同的手术，尽管有放化疗相关并发症如脓肿或支气管胸膜瘘，但临床研究中，我们仍要注意处理这类挽救性手术。
2.转移性NSCLC患者初始全身治疗后加用局部巩固治疗可延长OS和PFS，并延缓新病灶出现
北京大学肿瘤医院胸外科康晓征报告了转移性NSCLC患者原发性肿瘤切除术与维持治疗的比较（报告编号：OA 04.03）研究结果。研究纳入2000年1月至2015年12月115例连续的转移性NSCLC患者，根据肺切除的程度，将患者分为2组：以治疗为目的组（ITC组：切除全部或原发性肺病变灶）和以活检为目的组（ITB组：保留主要病灶，仅以微创方法进行组织活检）。基于UICC/AJCC第8版TNM M分期标准，均为M期。结果显示，主要终点3年OS率在ITC组和ITB组分别为64.3%和34.9%（Log-rank检验，P=0.0009）。多变量COX比例回归分析显示，确定的治疗类型和临床M分期与OS和PFS相关；二组患者均无4级不良反应事件发生或因不良事件死亡。本研究结果提示，积级的手术治疗可行、耐受，可延长Ⅳ期NSCLC患者的OS和PFS（图3）。
图3. OS和PFS曲线
延伸阅读：既往的一项多中心随机对照2期研究[Lancet Oncol. 2016 Dec；17(12)：1672-1682]中，美国德克萨斯大学MD安德森癌症中心放射肿瘤科Gomez DR等在一线全身治疗后无进展的转移性NSCLC患者中对局部巩固治疗与维持治疗或观察进行了比较。研究中患者为已确诊的Ⅳ期NSCLC，标准一线全身治疗后转移病灶≤3个，ECOG评分0~2分，随机化分组前无疾病进展。结果显示，中位无进展生存在局部巩固治疗组为11.9个月（90%CI 5.7~20.9），维持治疗组为3.9个月（2.3~6.6）（HR=0.35[90%CI 0.18~0.66]，log-rank检验P=0.0054）
总结：初始全身治疗后局部巩固治疗可行、耐受，与维持治疗或观察相比，显着延长转移性NSCLC患者的无进展生存时间。局部巩固治疗延缓新病灶出现，提示巩固治疗的益处可能扩展到已知病灶之外。
3.术后积极监管是否有生存益处仍无任何证据
美国斯坦福大学医学院胸外科L. Backhus等报告了对胸外科学会（STS）和欧洲胸外科学会（ESTS）成员的当前实践模式与术后监测态度的调查研究结果（报告编号：OA 04.06）。该调查方法与1995年的相同。2016年8月至10月，通过邮件或电子邮件方式向STS成员（2978名，调查应答率7.8%，n=234）和ESTS成员（1450名，调查应答率8.4%，n=122）征求治疗NSCLC患者的反应。收集人口信息、切除术后实验室检查的类型、频率和持续时间。结果显示，ESTS和STS调查应答者在病史和体格检查（75% vs. 78%，P=0.26）、胸部CT（71% vs. 73%，P=0.61）方面的应用率相似。与STS成员相比，ESTS成员更多报告了应用非指南推荐的实验室检查，包括胸部-X光检查（CXR）（46% vs. 34%，P=0.02）、纤维支气管镜（10% vs. 1% P＜0.01）、骨扫描（5% vs 0，P<0.01）、脑部CT（6% vs. 0，P<0.01）、脑部MRI（3% vs. 0%，P=0.01）；ESTS外科医生更可能同意或强烈同意在潜在治愈性治疗中采用常规实验室检查NSCLC复发情况（86% Vs. 70%，P<0.01），ESTS应答者更相信监管可发现可治愈性的第二原发性NSCLC（94% vs. 84%，P<0.01）。相比STS，更多ESTS应答者相信当前的可从常规随访性实验室检查明确获益的文献文件。结果提示，在Ⅰ期患者术后2年内，应进行临床检查监管无症状患者（图4，图5）。
图4. 对无症状患者常规临床检查的调查结果
图5. EST和STS成员对监管的态度
调查结果显示，ESTS和STS成员对NSCLC术后监管的方法、频率和态度有显着差异。欧洲外科医生报告了一种更乐观的信念，即早期发现NSCLC复发或继发有显着的生存益处，因此采取了更积极的监管措施。尽管缺乏确切的循证医学文献，但仍需强调，应更好地进行前瞻性研究并联合推荐来规范实践。
延伸阅读：Virginie Westeel等在2017年ESMO年会上公布的Ⅲ期IFCT-0302试验研究[Ann oncol 2017； 28(suppl 5)： Abstr 1273O]，纳入了1775例P Ⅰ-ⅢA期和T4（同一肺叶多个肺结节）N0-2 期NSCLC患者（第6版TNM分期），比较了NSCLC完全切除术后的2种随访方案：对照组的随访方案包括临床检查和X线胸片（CXR）（888例）；试验组为临床检查和CXR，再加上胸腹CT扫描和纤维支气管镜检查（腺癌患者可选）（887例）。该研究未达到主要终点OS，后续有必要继续随访，以进一步评估CT扫描是否给术后患者带来长期生存获益。
总结：仍需进一步探索术后积极监管是否有生存获益。
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