病例分享 | 管状囊性肾细胞癌

01 病史：

患者，男，63岁，体检发现右肾占位10天入院。患者常常出现右侧腰部间断性轻微疼痛，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难以及肉眼血尿等症状。20天前患者曾感染“登革热”。

02 超声及影像：

腹部彩超：右肾实质中上部见一大小约8.0cmx6.2cm的囊状无回声，边界尚清，囊壁光滑，透声性好。腹部MRI：右肾见一囊实性肿块，大小约7.5cmx7cmx5cm，边界清楚，T2呈稍高-高混杂信号，T1呈高-等-稍低混杂信号，弥散见斑片状影，增强扫描可见强度强化，影像学考虑1.囊性肾癌；2.血管平滑肌脂肪瘤囊性变。

03 大体检查：

切除肾脏组织一个，带肾周脂肪及输尿管，肾脏大小10.8cmx7.0cmx6.5cm，输尿管长1.8cm。肾实质中上部见一大小7.0cmx5.0cmx4.5cm的灰褐、暗红色肿块，边界清楚。肿块呈多囊状，囊肿大小不一，可见出血灶。

04 镜下所见：

肿瘤与周围肾组织分界清楚，无浸润性生长；肿瘤完全由小管状结构及大小不一的囊肿构成，囊肿之间有少量纤维组织分隔。小管或囊肿被覆单层上皮，细胞呈立方状、柱状或鞋钉样，部分细胞胞浆透亮，细胞核圆形或卵圆形，可见核仁；局部小管及囊肿之间见少许淋巴细胞浸润，未见核分裂象，未见坏死。

低倍镜，肿瘤与周围肾组织分界清楚，完全由小管状结构及大小不一的囊肿构成。

中倍镜，小管或囊肿被覆单层上皮，细胞呈立方状、柱状或鞋钉样，部分细胞胞浆透亮，囊肿之间见少许纤维间质。

高倍镜，肿瘤细胞核为圆形或卵圆形，可见核仁，未见核分裂象。

PAX-8阳性

CD10 阳性。

P504S 阳性

Ki67 阳性指数1%。

05 免疫组化特征：

Vimentin(+)、PAX-8(+)、CD10(+)、P504S(+)、EP-CAM(+)、SDHB(+)、INI-1(+)、EMA部分(+)、CA IX弱(+)、P53野生型表达；CK7(-)、CD117(-)、ALK(-)、villin(-)、TFE3(-)、P63(-)、OCT3/4(-)、HMB45(-)、Ki-67阳性指数1%。

06 病理诊断：

（右肾肿瘤）管状囊性肾细胞癌。

讨  论

01 定义：

管状囊性肾细胞癌（tubulocystic renal cell carcinoma, TCRCC）是一种完全由管状和囊性结构组成的肾细胞癌。最初由MacLennan等在1997年首次描述了13例具有管状囊状结构的肾细胞肿瘤，大体表现为实性或囊实性，肿块边界清楚，出血坏死少见，可见纤维包膜，肿瘤细胞核分裂象罕见。在2016年世界卫生组织（WHO）分类中正式收录为肾细胞癌的一种独立亚型。

ICD-O编码：8316/3

02 临床特征：

TCRCC是一种罕见的肾细胞癌，所占肾细胞癌比例不到1%。发病年龄年龄30～94岁，平均年龄约58岁。肿瘤男性发病率明显高于女性，男女比约为7∶1。临床无特异性表现，常见症状包括腹痛和血尿，一般不会出现腰腹部肿块，大部分患者为体检时偶然发现，少数病例可发生于终末期肾病患者。

03 影像学特征：

超声检查表现为低回声或者囊性，密度不均，边界尚可。增强CT上表现为囊性或性质不确定，MRI上表现为囊性结构，上述影像学特点均提示TCRCC可能。

04 大体表现：

肿瘤境界清楚，切面灰黄灰褐色，局部可见出血灶，可见多个大小不一的小囊或呈海绵状，无实性区域。

05 组织学表现：

组织学肿瘤由小到中等大小的小管和大小不一的囊腔组成，其间有少量的纤维间质。小管内覆单层上皮细胞，细胞呈立方、柱状和靴钉状，部分细胞胞浆透亮。肿瘤细胞核为圆形或椭圆形，核仁明显(WHO/ISUP 3级)，罕见核分裂象，无肿瘤性坏死。

各种肾脏肿瘤病理亚型均可呈囊性改变，其形成的原因可能有：

（1）肿瘤自身呈单房或多房囊性生长；

（2）肾肿瘤病灶的出血、坏死，坏死组织脱落后形成囊腔；

（3）肿瘤阻塞肾小管或小动脉，被动扩张形成囊状结构。

06 免疫表型：

TRCC常常表达vimentin、PAX-8、P504s、CK19、EMA、CA9、CD10；CD117、CK5/6、CK7、ALK常阴性。肿瘤细胞增殖指数低，Ki67一般小于5%。

07 分子检测：

TCRCC分子生物学特征为9号染色体丢失、17号染色体获得及Y染色体丢失，在其他肾细胞肿瘤中未见报道。

08 鉴别诊断：

需与具有囊性结构的各种类型肾细胞肿瘤相鉴别，主要有：

（1）低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤：肿瘤完全由囊性结构和透明细胞构成。大体切面肿瘤界限清楚，几乎完全为囊性，无实性区域。组织学上囊肿被覆单层透明或弱嗜酸性的上皮细胞，少数可为复层，偶尔可见简单的乳头状结构突入囊腔。上皮细胞核小，无明显核仁，核级通常为WHO/USUP为1级，偶尔可为2级。

（2）囊性变透明细胞肾细胞癌：囊性变的透明细胞肾细胞癌大体上表现为多房性囊肿或单个囊肿，可见实性区域，实性区域呈淡黄色或灰黄色。组织学肿瘤细胞主要具有透明细胞质，偶尔有嗜酸性胞质，伴有丰富的血管网。实性区域常表现为巢状或腺泡状生长方式，多数为低级别核(WHO/USUP 1-2级)，高级别肿瘤有时含有奇异的、巨大的、多核肿瘤细胞，肉瘤样或横纹肌样特征。

（3）成人型囊性肾瘤：女性好发，大体上表现为大囊；组织学可见特征性的卵巢样间质，囊壁被覆细胞呈单层扁平、矮立方或鞋钉样上皮细胞，细胞无明显异型性，免疫组化卵巢样间质细胞ER、PR呈阳性表达，而TRCC缺乏卵巢样间质。

（4）嗜酸细胞瘤囊性变：肿瘤边界清楚，少数可有完整包膜，呈红褐色、棕褐色至浅黄色。约1/3病例可见中央星形放射状瘢痕（偶可出现钙化或者骨化），并与肿瘤大小有关，瘤体较大者易出现。部分病例可出现囊性变，但任然以实性区为主。组织学表现为实性生长和间质疏松的肿瘤细胞岛，细胞界限清楚，胞质丰富嗜酸性，部分区域可见透明细胞，无鞋钉样细胞，免疫组化：CK7(-)、CD117(+)、Claudin7(-)。

（5）获得性囊性肾病相关肾细胞癌：肿瘤通常发生于终末肾病的患者。组织学表现常见筛状、微囊状、实性片状、乳头状等结构，一般以微囊为主，无明显大的囊腔。肿瘤细胞呈嗜酸性，核级高，可见明显核仁，肿瘤内可见草酸盐结晶，具有较高的诊断价值。

09 治疗及预后：

TRCC是一种低度恶性的肾肿瘤，通常表现为惰性生物学行为，侵袭程度相对较低，约6%的病例转移，目前无标准的治疗指南，以手术切除患侧肾脏为主。文献报道了一例转移到肺和淋巴结的肾管状囊性肾细胞癌患者，患者再进行肾脏及肿瘤切除术后进行舒尼替尼靶向治疗，随访12个月患者病情稳定，无疾病进展。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

[1] Trpkov, Hes , Williamson，et al. New developments in existing WHO entities and evolving molecular concepts: The Genitourinary Pathology Society (GUPS) update on renal neoplasia. Mod Pathol. 2021 Jul;34(7):1392-1424

[2] Martínez I Cózar V, Bauza ME, Blanco Máñez R, et al. Una entidad infrecuente en la patología tumoral renal [Tubulocystic renal cell carcinoma. A rare entity in neoplastic renal pathology]. Rev Esp Patol. 2019;52(1):57-61

[3] Sarungbam J, Mehra R, Tomlins SA, et al. Tubulocystic renal cell carcinoma: a distinct clinicopathologic entity with a characteristic genomic profile. Mod Pathol. 2019;32(5):701-709.