上楼不疼，下楼有下肢放射痛？警惕腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症患者爬楼梯测试：

上台阶时症状较轻，下台阶时酸、麻、胀、疼的症状较重。观察上楼梯和下楼梯时腿部是否出现上述不适症状，可以判断是否有腰椎管狭窄症的高危风险。

因为上坡时，人体往往采取腰部屈曲的姿态，而下坡时，人体习惯于腰部挺直向后伸，从而造成椎管的容积比前屈时小，椎管受到的挤压力变大，所以在下坡时更容易出现下肢症状。

腰椎管狭窄，在临床中称为腰椎管狭窄症(LSS)，是一种临床综合征。

椎管是由多个脊椎的椎孔连接形成的通道，对其间脊髓神经起保护作用，脊髓神经束(神经根)经椎间孔出椎管分布至躯体和四肢形成周围神经，从而支配肢体的运动、感觉功能。

腰椎管狭窄症是因为腰椎管或椎间孔狭窄，压迫到马尾神经或神经根的一种状态，其主要表现为腰背痛、坐骨神经痛，常伴有间歇性跛行症状。管中央径≤10mm为绝对狭窄，10~13mm为相对狭窄，侧隐窝前后径在3mm以下为狭窄。

一、流行病学

有报道显示，腰椎管狭窄患病平均年龄为66岁，且年龄的增长是患病人数增加的重要因素之一。

退行性腰椎管狭窄症在中老年人群中发病率为1.7%~8%，而且腰椎管狭窄（LSS）的发生率是颈椎管狭窄的 4 倍，每10万人中有约 5 例 LSS 的患者。因下腰痛来医院就诊的患者中，多达14% 存在椎管狭窄。

二、病因

1.骨质增生

脊柱骨关节炎引起的磨损和增生促使骨赘形成，骨赘可以长入椎管内，压迫脊髓和神经根。另外，脊柱的退行性变以及Paget病也会引起腰椎骨质增生，造成椎管狭窄。

2.椎间盘突出

主要是指腰椎间盘，尤其是髓核发生退行性改变后，在外力因素的作用下，突出(或脱出)到后方椎管内，导致椎管狭窄。

3.韧带肥厚

椎管内的韧带会随着脊柱的退行性变，逐渐钙化、增厚。最常见的是黄韧带和后纵韧带，增厚的韧带凸入椎管，可造成椎管狭窄。

4.脊柱外伤

车祸和其他创伤可导致一个或多个椎骨的脱位或骨折，造成椎管内容积减小，压迫椎管内的脊髓神经。同时，在背部手术后将会出现血肿及组织肿胀，也可能对脊髓或神经根造成压迫。

5.腰椎滑脱

相邻之间椎体相对滑移，导致椎管继发性狭窄。

两种滑脱对比图 

a.真性滑脱(峡部裂性)；b.假性滑脱(退变性)

6.医源性腰椎管狭窄

椎板切除术后和脊柱融合术后导致的临近节段的狭窄。

7.创伤或运动

脊柱椎体的骨折创伤及过度的运动会导致症状的加重。

8.其他疾病

内分泌系统疾病、代谢系统疾病、风湿免疫系统疾病以及肿瘤等也常会导致腰椎管狭窄的发作。

三、分型

1.根据病因学分型，可分为：

• 发育性腰椎管狭窄

• 退行性腰椎管狭窄

• 混合性腰椎管狭窄

2.LEE等将腰椎管狭窄分为:

• 中央型椎管狭窄

• 神经根型椎管狭窄

此种分类方法对手术的选择具有一定的指导作用。

3.SIMOTAS等将此病分为：

• 典型腰椎管狭窄

• 复杂型腰椎管狭窄

并以此作为临床治疗的依据。

4.近年来，根据 MRI 横截面 T2WI 影像，马尾神经束在硬膜囊中的分布和硬膜外脂肪之间的关系，对其进行分类：

• A 型：

  A1 型：马尾神经束均分布在硬膜的后部，但所占面积少于1/2。

  A2 型：马尾神经束在后脑膜的后部，呈马蹄状分布。

  A3 型：马尾神经束在硬膜囊的后侧，占硬膜囊的1/2。

  A4 型：马尾神经束在硬膜囊的中部，占了很大的面积。

• B 型：马尾神经占全部硬膜囊，但仍可见神经束分布。

• C 型：硬膜囊腔呈均匀的灰色信号，不能区分脊髓液和神经束，但在硬膜囊后部的椎管腔中仍可看到脂肪信号。

• D 型：在硬膜囊中呈均匀的灰色信号，而在背侧则没有明显的脂肪信号。

CT 可将腰椎管狭窄分为4 种类型：

• 中央型腰椎管狭窄，前后径≤12mm、横径＜16mm、椎管狭窄程度大于30%；

• 侧隐窝狭窄，前、后直径小于3.0mm；

• 神经根管狭窄，该部位严重狭窄，压迫移位神经根，导致相关的症状；

• 混合型是指同时存在以上类型狭窄 2 种或 3 种的病变

四、症状

主要表现为神经根功能障碍，包括间歇性跛行、坐骨神经痛等，严重者出现马尾综合征。

1.腰背痛

是大多数患者所具有的症状，患者往往腰痛多年，后出现一侧或双侧下肢在站立或行走时疼痛加重。

2.坐骨神经痛

当椎管狭窄使神经根受到压迫时，将出现典型的坐骨神经痛，与腰椎间盘突出症相似，下肢疼痛逐渐发生具有放射性，疼痛由臀部向足背部放射。

有的患者为了减轻疼痛，松弛坐骨神经，常表现为行走时向前倾斜，卧床时取弯腰侧卧屈髋屈膝位。

3.马尾综合征

椎管狭窄可压迫马尾神经 (马尾神经是指在脊髓圆锥以下的马尾神经)，出现大小便障碍，鞍区感觉异常，急性发病时应作为急症手术的指征。

4.间歇性跛行

为腰椎管狭窄最典型的临床表现，患者行走一段路程后，出现一侧下肢或者双侧下肢麻木、疼痛、酸胀、无力等感觉，休息后可有所减轻，骑自行车运动不受影响。

5.可能的伴随症状

小腿、足背出现皮肤麻木、感觉减退；下肢肌肉萎缩、出现足下垂、行走失稳。

体征

主要是马尾神经受压而出现的多个节段损伤。主要表现为下肢、臀部和会阴部的感觉减少，下肢肌肉萎缩，肌力下降，肌腱反射下降。

五、检查

1.体格检查

体检时常可发现患者主诉的症状严重且多，但体征却不明显。

①直腿抬高试验及加强试验

患者平躺着，双腿伸直，被动抬高患肢，患肢抬高在60°以内即出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。

在阳性患者中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发，产生放射痛称为加强试验阳性。

大部分腰椎管狭窄患者可表现为阴性症状。

②股神经牵拉试验

患者取俯卧位，膝关节完全伸直，检查者将伸直的下肢高抬，使关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方区域疼痛时，则为阳性。

大部分腰椎管狭窄患者可表现为阴性症状。

③神经系统检查

患者早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。

④肌力检查

若神经受压严重或时间较长，患者可出现足踝部肌力下降。

2.影像学检查

①腰椎X线片

判断腰椎有无骨质增生和侧突、腰椎前突是否存在、侧方是否有滑移、腰椎矢状面或侧方滑脱；

②腰椎CT检查

观察腰椎有无峡部裂、骨质在矢状面和冠状面滑移程度、有无椎管狭窄和椎间盘突出；

③核磁共振

观察腰椎椎间盘有无退变、突出。腰椎管狭窄的程度来自于椎间盘突出或黄韧带肥厚，核磁共振可以看到椎体变化。

六、诊断及鉴别诊断

腰椎管狭窄症的诊断应将病史、临床表现与影像学检查相结合，其中临床表现是基本的诊断手段。

若仅是单纯的影像学上的狭窄，不能称为 LSS，而只是腰椎管狭窄。如果伴有明显的临床表现，例如间歇性跛行，则可被称为 LSS。

腰椎狭窄症的诊断流程

鉴别诊断

• 腰椎间盘突出症

• 血栓闭塞性脉管炎

• 脊髓空洞症

• 周围神经炎

• 继发性粘连性蛛网膜炎

七、治疗

1.基础干预

基础干预以卧床休息、理疗和自主腰背肌锻炼等为主。

可改善局部的血液循环、减轻无菌性炎症反应、消除充血、水肿、增大椎管体积、减轻神经压力和缓解肌肉痉挛等症状。

腰椎狭窄症的治疗流程

2.药物治疗

降钙素可通过降低血管内血液流动，降低马尾神经血液循环，进而有效地改善腰椎管狭窄患者的神经源性间歇性跛行等神经症状。

建议在入院早期应用加巴喷丁等神经源性止痛药，但由于疗效的不确定以及可能出现的不良反应，不建议长期使用。

3.封闭治疗

推荐影像引导下行硬膜外注射治疗，提高药物治疗的精准性。

在影像引导下，经椎间孔行类固醇多部位注射能缓解患者的下肢疼痛或神经源性间歇性跛行症状，并维持疗效3~36个月

4.手术

手术方案是对责任节段进行彻底减压，解除局部压迫，同时保证脊柱的稳定性。

近年，越来越多的学者将注意力集中在有限减压手术上，既能消除临床症状，又能减少创伤，避免术后脊柱不稳定。

其中椎间孔镜技术获得了突破性进展，椎间孔镜的适应证也从软性椎间盘突出症发展到了对 LSS 的治疗。应用微创内镜技术治疗 LSS，尤其是侧隐窝狭窄症，疗效良好。

5.中医疗法

包括中药、针灸、手法等。

6.缓解腰椎狭窄疼痛的运动

①孩子的姿势（Child’s Pose）

• 跪坐在地上，双脚合拢，脚板朝天，臀部坐在两脚跟之上。

• 上半身向前伸展，前额轻轻触地，放松身体。

• 双臂置在身体两侧，手心向上，手指朝后，手肘和手背部分平放上。

• 保持这个姿势15到20秒。

• 慢慢回到起始位置。

• 目标是重复3次。

②双膝对胸（Double Knee to Chest）

• 仰卧，膝盖弯曲，双脚平放在地板上

• 将右手放在右膝后面，慢慢地将右膝拉向胸前，然后将左膝朝胸前拉

• 保持这个姿势15到20秒。

• 放松，一次将一条腿慢慢放松到起始位置。

• 做3次这个伸展动作

③骨盆倾斜/牵引（Pelvic Tilt/Drawing In）

• 平躺在地板上。

• 吸气，然后呼气，同时收缩腹部肌肉，将肚脐朝地板方向推，同时尽量使下背部变平。

• 保持此姿势5秒钟。

• 将此练习重复10次。

④平板支撑-加强核心肌群/腹肌群（Plank – To Strengthen Core/Abs）

• 俯卧，俯卧屈肘支撑于瑜伽垫上，小臂跟大臂呈90度角，肩部、臀部、双腿在一条直线上。

• 避免驼背、塌腰或者过高抬臀，进行支撑的时候，你要目视下方，不要仰头。

• 开始时保持10秒，最多30秒，2-3组。
  目标是重复2到5次这个练习。

• 准备好后，以10秒为增量，通过增加支撑板的时间来增加强度。

八、康复注意事项

1.注意卧床休息，避免腰椎受外力压迫；

2.积极锻炼腰部肌肉力量，增加腰椎前纵韧带，后纵韧带等的强度，避免椎间盘受压迫突破人体正常韧带和肌肉的保护。

九、预防

1.生活方面　

• 生活要有规律；

• 坚持体育锻炼，增强体质；

• 胸怀豁达，精神乐观；

• 居住应避潮湿，防冷暗，通风透光；

• 要有良好的饮食习惯，注意营养调摄；

• 女士尽量不穿高跟鞋。

2.工作方面　

• 从事坐位工作的人，对腰部损伤最大，可定时做抱膝动作，以减少腰部劳损。

• 以保持脊柱略微向前屈曲的体位为佳，尽量避免向后仰伸的动作。

• 写字台以临窗、可使双眼平视为理想。

• 头颈部亦不宜过度前屈。

3.体育锻炼　

腰背部的适当锻炼和按摩，如仰卧起坐等。每次10~15遍，3~5min，2~3次/d。

养成打太极拳或练气功的习惯，增强体质。

4.既病防变

如果患者已经患病，注意不要使其加重，比如定期复查、针对性的治疗原发病或者是避免诱因。