指导规范：血管性认知损害的治疗

血管性认知损害（VCI）是指由脑血管病的危险因素（原发性高血压、糖尿病、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等）、显性脑血管病（缺血性和出血性卒中等）及非显性脑血管病（白质疏松和慢性脑缺血等）引起的一组从轻度认知损害到痴呆的综合征。VCI的发生和发展是一个连续的过程，涵盖了从轻度至重度血管源性认知损害的发展过程。根据病情程度可将VCI分为非痴呆性血管性认知损害（VCIND）、血管性痴呆（VaD）和混合性痴呆（MD），但三者并非病程发展关系。

VCI的治疗旨在积极病因治疗，改善临床症状，减缓认知损害的进展，控制并发症，改善患者生活质量。

01

病因治疗

血管危险因素和脑血管病变是VCI的始动环节，及早控制危险因素和治疗脑血管病是治疗VCI最根本的措施。

02

认知损害的治疗

1. 胆碱酯酶抑制剂

VaD和AD在神经病理和神经化学方面存在一定重叠，约30%的卒中后痴呆或皮层下血管性痴呆（SIVD）的患者表现出与AD相同的病理改变。VaD患者脑内亦存在乙酰胆碱能通路受损，为胆碱酯酶抑制剂治疗VaD提供了理论基础，胆碱酯酶抑制剂可用于治疗轻度至中度VaD。亚组分析显示，胆碱酯酶抑制剂能更好地改善伴有多发皮层梗死和海马萎缩的VaD患者的认知功能，美金刚对于SIVD的患者更有效。

（1）多奈哌齐：国际上数项随机、双盲、安慰剂、对照研究显示，多奈哌齐可改善VaD患者的认知功能，对患者的总体功能、日常生活能力亦有改善作用，且存在剂量-效应关系，10 mg/d多奈哌齐可改善VaD患者的行为症状，疗效优于5 mg/d。

（2）加兰他敏：加兰他敏是第二代胆碱酯酶抑制剂，能改善VaD患者的认知功能，特别是执行功能，对总体认知功能也有改善的趋势；另一项大型研究显示加兰他敏并不能显着改善患者的ADAS-Cog评分，但可改善患者认知功能、精神行为症状和日常生活能力。加兰他敏的主要不良反应为胃肠道症状，过量应用可引起心动过缓、头晕等，癫痫、机械性肠梗阻、支气管哮喘、心绞痛、心动过缓患者禁用。

（3）卡巴拉汀：卡巴拉汀对VaD的治疗是否有效，尚未有明确结论。有研究表明卡巴拉汀对VaD患者的认知功能损害具有改善作用，但目前的研究证据提示其对日常生活能力无明显改善作用。

（4）石杉碱甲：石杉碱甲是从石杉科植物千层塔中分离出的一种生物碱，分子量小、脂溶性高，更易透过血脑屏障，具有很高的口服生物利用度，可长时间抑制胆碱酯酶活性，然而，其对于VaD的疗效仅在小规模的临床试验得到证实，尚需大规模、多中心、随机对照临床试验得出结论。

2. 非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂

美金刚可改善轻度至中度VaD患者的认知功能损害和精神行为症状（BPSD），改善严重VaD患者的行为和临床总体印象，且安全性和耐受性较好，但也有研究提示其对临床总体评分/日常生活能力无明显的改善作用，疗效尚不明确。

3. 其他药物

（1）丁苯酞：国内学者对丁苯酞治疗皮层下VCIND的临床研究发现，丁苯酞能够有效地改善缺血性皮层下VCIND患者的认知功能和整体功能，并具有良好的安全性和耐受性。该研究是全球第一项针对VCIND的大规模临床试验。在对VaD患者研究中发现，丁苯酞能改善卒中后认知损害，表现为能明显降低痴呆发生率、改善总体认知情况，命名、记忆力、注意力和语言能力也显着改善。

（2）尼莫地平：一项为期52周的双盲安慰剂对照试验未能证实尼莫地平能够改善SIVD患者的整体认知功能和行为能力，但预后评估量表显示该药对于执行功能有一定的改善作用。

（3）尼麦角林：尼麦角林对于卒中后认知损害可能有效，但治疗VaD的临床研究较少，治疗VaD的有效证据需要进一步补充。

（4）奥拉西坦：奥拉西坦对VaD患者的认知功能和总体临床印象均有一定的改善，对总体功能也有改善作用，但尚需高质量、大规模临床试验得出结论。吡拉西坦多年来被用于改善认知功能，但尚无充分的研究证据表明其对VaD有效。

（5）银杏制剂：可改善VaD患者的认知功能，但不能提高其日常生活能力。需要高质量、大样本试验进一步评估。

4. 中成药

祖国医学以整体观念及辨证论治为精髓，中医药治疗VaD已取得了显着进展。目前常用的有单药、复方、提取物、颗粒及注射液等多种剂型。经诸多学者进行大量的研究，已取得一定的成果，如塞络通胶囊可改善VaD患者总体认知评分。但循证医学数据仍不足，缺乏大样本、长期跟踪性报道。

03

精神行为症状的治疗

BPSD的发生加重了患者的功能损害，增加了医疗和照护负担，是VCI临床治疗的难点。

1. VCIND

VCIND患者的BPSD较为少见，程度较轻，应首选非药物治疗，包括心理疏导和劝慰、调整周围环境、音乐疗法及行为治疗等，可减轻患者的BPSD。

2. VaD

VaD患者的BPSD多见，程度较重，表现多样，包括抑郁、焦虑、淡漠、幻觉、妄想、激越、睡眠倒错、冲动及攻击行为等。如果症状使患者痛苦、或使患者或他人处于危险之中，则应进行药物治疗，遵从以下原则。

(1) 对VaD患者BPSD的药物治疗首先使用抗痴呆药物，包括胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂，其在改善VaD患者认知功能损害的同时也可能改善其精神行为症状。

(2)当BPSD进一步加重、胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂不能奏效时，可短期使用非典型抗精神病药物。奥氮平和利培酮可改善痴呆患者的BPSD，阿立哌唑对痴呆患者的BPSD也有一定的改善作用。但同时应注意非典型抗精神病药物可增加患者，特别是老年患者的脑血管病和死亡的风险。因此，对于BPSD应首先使用抗痴呆药物，非典型抗精神病药物作为二线药物小剂量、短期使用，用药应遵循谨慎使用、个体化用药、低剂量起始、缓慢加量、非典型首选的原则，用药之前应明确告知患者及家属可能的获益及风险。参考剂量见表1。对于高龄（通常为85岁以上）老人，可选择表1中推荐剂量的1/2作为起始剂量。同时需评估以上药物对患者所患有其他疾病的影响及药物间相互作用及禁忌。

表1 常用抗精神病药治疗BPSD的推荐起始剂量与维持剂量

（3）VaD患者常伴情绪障碍，对合并抑郁患者可用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）进行治疗，但要注意不同SSRIs类药物在作用机制方面有所不同。西酞普兰和舍曲林对P450酶影响较小，药物相互作用较少，安全性较好，但在西酞普兰应用期间应监测Q-T间期。伴有抑郁的VaD患者常同时表现出焦虑，SSRIs在改善抑郁的同时也可改善焦虑。SSRIs类药物相对较为安全，不良反应主要有胃肠道症状、失眠、激越、震颤、静坐不能、性功能障碍等，不同SSRIs类药物出现不良反应的频率和严重程度可有不同，应注意个体化用药，谨慎使用。对于依从性好的患者，如果抗抑郁药的剂量达个体耐受的最大有效剂量或足量至少4周仍无明显疗效，即可确定药物无效并考虑换药（Ⅰ类推荐，A级证据）。换药并不局限于不同种类之间，也可以在相同种类间进行（Ⅰ类推荐，A级证据）；如果已经使用两种同类抗抑郁药物无效，建议换用不同种类的药物治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。伴有明显焦虑、疼痛等躯体症状的患者可以选择有相应治疗作用的抗抑郁药物如文拉法辛、度洛西汀等，可考虑短期小剂量合并使用苯二氮？类药以及其他抗焦虑药。苯二氮？类药物的常见不良反应有思睡、头晕、共济失调、记忆障碍、呼吸抑制、耐药、成瘾、撤药综合征等。考虑到VaD患者存在认知功能损害，因此，采用非苯二氮？类药物更为适宜。伴有明显睡眠障碍的患者也可选择具有镇静和睡眠改善作用的抗抑郁药，如米氮平、曲唑酮等。

总之，VCI的治疗应遵循早诊早治的原则，针对血管危险因素、脑血管病、认知损害及并发症等进行综合治疗，注意药物的不良反应及药物间的相互作用，定期随访，评价药物的疗效及不良反应，及时调整治疗方案。