OCC 2014：张澍教授——2013年心律失常领域的TOP 10

本次东方会上，中国医学科学院阜外心血管病医院张澍教授介绍了2013年心律失常领域最值得关注的十项研究。

1.发表于《美国医学会杂志》（JAMA）的单中心随机对照研究显示，与单独控制心血管代谢危险因素相比，控制体重可明显降低症状性房颤患者的症状负荷及严重程度；在积极控制肥胖、高血压等危险因素的情况下，心房扩张可逆转。该研究提示，对肥胖或超重的房颤患者，抗心律失常药物或导管消融治疗前可考虑减重治疗，这为房颤治疗提供了新思路。

2.起搏器治疗中关键问题是导线，会导致许多相关并发症，并且拔除难度大、风险高。无导线起搏器摆脱了导线的限制。纳入33例患者的多中心、前瞻性、非盲法临床研究中，置入无导线起搏器者不良事件发生率仅6%，90天再入院率9%，且无血管不良事件发生。无导线起搏器是一种有效的治疗手段，是器械治疗进入无线时代的一个重要尝试。


3.来自真实世界的房颤导管消融数据显示，手术并发症发生率为6.29%，院内死亡率为0.42%；与年手术量＜25台的术者相比，年手术量25～50台和＞50台的术者手术并发症发生率降低49%和62%，除年龄和性别外，术者与医院经验是不良事件的重要预测因子。这是目前样本量最大的房颤消融人群分析，提醒在医生培训和教育方面，需投入更多精力。

4.首个探讨华法林与卒中风险升高关系的人群研究显示，与未应用任何抗栓药物相比，华法林初始负荷的前30天内房颤患者发生缺血性卒中的风险升高71%，负荷31～90天和90天以上时卒中风险下降。该研究挑战了现有的华法林治疗模式：是否要减少其应用？是否避免停用以免再次负荷？是否要在初始负荷阶段以肝素过渡治疗？值得思考。华法林是否导致一过性高凝状态仍需进一步研究。

5. 右室起搏尤其是心尖部起搏，会引起电机械不同步从而导致左室功能下降。对于右室起搏的替代疗法，一直存在争议：流出道及间隔部起搏的短期疗效无明显差异，希氏束起搏的适用范围小、操作难度大。双室起搏为医生治疗决策提供了新思路。BLOCK HF研究是一项前瞻性、多中心、随机双盲临床研究，其结果显示，对房室传导阻滞合并轻中度心衰即左室功能不全的患者，双室起搏效果优于右室起搏。

6.在置入起搏器或ICD的患者中，约14%～35%需长期口服抗凝药物。指南推荐在围术期中断华法林并行肝素过渡治疗，但有出血及囊袋血肿风险。多中心、单盲、随机对照的BRUISE CONTROL研究证实，对中高度血栓栓塞风险的患者行起搏器或ICD手术时，围术期持续应用华法林的囊袋出血事件发生率低于肝素过渡疗法，栓塞事件无明显差异。该研究为抗栓指南的制定提供了重要参考。

7.左心耳封堵术适用于对长期抗凝禁忌并有卒中高危风险的非瓣膜性房颤患者。Protect-AF研究长期随访结果首次证实，Watchman左心耳封堵术在降低全因死亡率、心血管死亡率及出血性卒中发生率方面优于华法林治疗。该研究有力推动了Watchman左心耳封堵术用于临床。

8.静脉导线置入作为ICD手术的关键环节，会引起许多相关并发症。关于无导线的皮下ICD的研究显示，180天内无相关并发症的发生率为99%，在完成除颤测试的304例患者中成功率为100%。该研究证实皮下ICD治疗快速心律失常事件是安全有效的，其应用减少了导线相关并发症的发生风险，为ICD治疗开辟了新领域。

9. ACC和ESC专家共识指出，除保龄球、高尔夫外，不建议ICD患者从事剧烈的体育活动。但临床实践中，超过40%医生发现其至少有1例ICD患者从事竞技体育或激烈的体力活动。ICD运动安全注册研究是一项前瞻性观察性多国注册研究，以运动期间或其后2小时发生不良事件为主要终点。该研究首次证实，置入ICD的运动员在从事体育竞技活动中不必担心系统损伤或无法终止心律失常事件，ICD的置入并不是运动生涯的终结，相反，ICD将支持运动员继续发挥高水平的体育竞技。

10.探讨导管消融治疗室性心律失常事件长期预后的研究证实，对置入ICD后频繁放电的患者，导管消融治疗的长期预后与无放电治疗患者无明显差异，发生再次放电的风险小于未接受消融治疗者。导管消融不仅能减少ICD放电，也降低了抗心律失常药物治疗的相关风险。该研究为导管消融治疗ICD频繁放电患者的恶性心律失常事件提供了有力证据。