瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的相关问题

瘢痕子宫是产科临床常见的问题，瘢痕子宫的成因有多种因素，包括产科既往剖宫产史、妇科子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、子宫破裂史等，由于剖宫产史是比较常见的，所以，构成了目前瘢痕子宫再次妊娠的较为主要的原因。 当今我们以由剖宫产史造成的瘢痕子宫为例，关注其再次妊娠的阴道分娩问题的原因有三，一是全球化剖宫产率增加，瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避;二是由于瘢痕造成了子宫肌壁的薄弱，使妊娠和分娩风险增加，瘢痕子宫再次妊娠不可忽视;三是众所周知中国近年来剖宫产率明显增加，加之中国人口政策的调整，瘢痕子宫再次妊娠问题需要特别关注和重视。

首先明确几个相关的名词，其包括剖宫产术后阴道试产(TOLAC trial of labor after cesarean delivery)和择期重复剖宫产(ERCS, elective repeart cesarean section)，成功的剖宫产术后经阴道分娩(VBAC, vaginal birth after previous c-section)包括自然分娩发动和人工引产后阴道分娩，不成功的VBAC则指在试产过程中急诊改行剖宫产。 近年来国内外多就瘢痕子宫再次妊娠的阴道分娩的可行性和安全性进行了大量的研究，NIH(2010)、ACOG(2010)、SOGC(2005)、RCOG(2007)等分别发布了有关TOLAC的临床指南及意见。就目前观点，VBAC是可行的。剖宫产后试产者的阴道分娩率约为60-80%。研究发现机械引产(宫颈球囊)的VBAC成功率为54%-69%。如果能顺利完成VBAC，会有近远期益处，此次VBAC产后出血需要输血的风险也少于剖宫产;住院时间短;血栓性疾病发生率低;可以减少孕产妇多次剖宫产所造成远期的胎盘异常问题，比如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等 。 但还是需要关注几个问题。

1、剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的风险主要是子宫破裂

在所有孕周的孕妇中，TOLAC的子宫破裂风险为十万分之三百二十五。而在足月TOLAC中，这一风险为十万分之七百七十八。但目前并无可靠手段来预测谁会发生子宫破裂。进行计划性VBAC的风险是22-74/10000，进行择期剖宫产没有子宫破裂风险。计划性VBAC比择期剖宫产的输血风险或子宫内膜炎风险高约1%。与择期剖宫产相比，计划性VBAC的围产儿死亡率高2-3/1000。择期重复剖宫产会增加未来妊娠的严重并发症风险。

增加风险的因素，包括：

1. 多于一次的剖宫产史，目前多于一次剖宫产史的患者TOLAC的风险缺乏数据。

2. 只是疑诊巨大儿并不能除外进行TOLAC的可能，但需要结合病史和估测的胎儿大小来决定是否进行TOLAC。

3. 研究证明孕周大于40周VBAC成功率有可能会降低，但大部分研究不认为孕周大于40周会增加子宫破裂风险，也不排除孕周大于40周TOLAC可能。

4. 子宫下段纵切口剖宫产史 数量有限的相关研究认为纵切口VBAC的成功率与横切口相似。且无证据证明纵切口剖宫产史会增加TOLAC子宫破裂风险或母儿不良预后风险。可考虑进行TOLAC。

5. 前次子宫切口不明 除非高度怀疑前次为古典式子宫切口，否则并非TOLAC禁忌。

6. 双胎妊娠 与单胎妊娠的VBAC成功率相似，且子宫破裂和母儿不良预后风险并不升高。

7. 子宫低位瘢痕破裂后，再次分娩子宫破裂或裂开的风险为6%;若涉及子宫高位的裂开，则这一风险高达32%。有子宫破裂史的女性再次妊娠，需行择期剖宫产终止妊娠。

8. 前次剖宫产指征出现。

9. 子宫瘢痕原因，如古典或T切口剖宫产史、子宫基底部手术史患者。

10. 孕妇自身疾病 妊娠合并症和并发症(如高血压、糖尿病、哮喘、癫痫、肾病、甲状腺疾病、心脏病)和有引产分娩禁忌(如前置胎盘)的患者不适宜TOLAC。

11. 宫颈条件 尽管宫颈条件和VBAC是否成功有关，但关于宫颈条件和子宫破裂风险的关系仍待讨论。宫颈因素如扩张、缩短和Bishop评分常单独或结合使用，评价宫颈条件，并与VBAC成功率相联系。孕晚期可以评价这些因素，在自然临产时，或在引产前。孕晚期颈管扩张和VBAC成功率相关，出现颈管扩张可增加VBAC成功的概率。VBAC成功与引产前进行改良Bishop评分显著相关，6分以上使VBAC成功率增加。

12. 引产和催产方法 研究表示，引产的VBAC成功率为51-80%。有剖宫产史的女性引产(1.4-2.3%)的子宫破裂风险比自然临产(0.45-0.7%)高。在TOLAC中，用催产素帮助产程进展并非禁忌。催产素引产可能会增加子宫破裂的风险，应该谨慎使用。 前列腺素E1和前列腺素E2常被用于促宫颈成熟和引产。尽管为局部应用，但系统吸收仍然存在，可能对子宫瘢痕组织造成影响，削弱其强健性，使其容易破裂。和自然临产的孕妇相比，前列腺素制剂引产增加了子宫破裂风险。地诺前列酮引产会增加子宫破裂风险，除非在特殊情况下，否则不应该使用。米索前列醇和子宫破裂风险增高有关，不应用于TOLAC。此外，尽管研究证明机械性宫颈扩张不增加子宫破裂风险，但这可能是以VBAC成功率降低为代价的。

13. 两次妊娠间隔时间小于18个月、剖宫产切口单层缝合等。

14. 部分社会因素也可能影响TOLAC的成功，包括非白人种族、孕妇年龄大、未婚、受教育经历少于12年、肥胖、在乡村或私人医院分娩等。

2、对TOLAC的有利因素

最主要的两个因素是自然临产和自然阴道分娩史，阴道分娩史则是包括是在剖宫产前，还是在剖宫产后的阴道分娩史。既往每多一次VBAC，此次VBAC的成功率都会增高。此外产妇BMI<30kg/m2、前次剖宫产手术指征消失、胎儿出生体重<4000g、孕周小、入院时宫口扩张好或prom、颈管消失75%-90%、胎儿头位，胎头入盆或低、bishop评分高等。

3、瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的确定和产程中关注要点

3.1 分娩方式的咨询 一次非复杂的下段横切口剖宫产史，此次无阴道分娩禁忌，应讨论计划VBAC和择期剖宫产的两种选择。目前对于2次剖宫产以上的孕妇的VBAC的安全性尚无明确的结果，有学者建议ERCS为宜。自然临产最有助于VBAC成功，但临床上也会经常遇到引产问题。

3.1.1 分娩地点 为了在剖宫产后进行安全的分娩，孕妇需要选择在可及时进行剖宫产终止妊娠的医院分娩，急诊剖宫产的准备时间应该少于30分钟。患者和医生都需要明确分娩医院的可用资源，包括产科、麻醉科、儿科和手术室人员等。

3.1.2 分娩方式的商讨 产前咨询是非常必要的，而且需要在病历上记录。在计划终止妊娠时期前(最好是36周)，孕妇和产科医师应达成分娩方式的最终共识决定，同时应准备好在计划终止妊娠期前孕妇临产的应急计划。在与孕妇和家属讨论风险获益后提供TOLAC，需签署知情同意书，孕妇及家属需要明确表示其进行TOLAC的意愿。产科病历中也需要明确标示剖宫产历史以及前次的子宫瘢痕。遇有臀位时，外倒转并非禁忌。

TOLAC孕妇可进行引产或催产。但是需要考虑子宫破裂风险增高的可能和VBAC成功率的降低。比起自然过程，催产或引产会的子宫破裂风险增加为为2-3倍，剖宫产风险增加为1.5倍。最好由同一个人进行宫颈条件评估(不论进不进行引产)，来确保充分的进展，以确定计划性VBAC继续进行。需要由专家来决定引产、引产方式、催产素催产、阴道检查的间隔、是否继续尝试VBAC，并与患者本人讨论。ACOG指南阐述引产比自然动产VBAC的成功率低。一些研究发 现TOLAC患者进行引产，可能子宫破裂风险增高。一项以33699 名孕妇为研究对象的多中心研究发现，催产或引产使子宫破裂风险增高：自然分娩0.4%，催产(augmented)0.9%，只用催产素1.1%，前列腺素制剂(配合或不配合使用催产素)1.4%。有研究发现当催产素剂量增大时，子宫破裂风险增高。但因为研究有限，TOLAC的催产素使用上限尚不明确。前列腺素制剂对于子宫破裂的风险至今尚无统一结论。尚无有力证据证明机械扩张和宫颈球囊会增高风险，故利用该方法干预可作为宫颈条件不好的TOLAC(13)患者的选择之一。

瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的风险之所以引起关注，主要是担心原有瘢痕破裂，造成母儿的风险。就目前临床而言，尚无规范性测量瘢痕的统一标准，测量的厚度主要包括子宫全层和肌层厚度;而且收到许多因素的影响，比如测量次数、测量位置、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超声检测的方法，比如经腹部还是经阴道测量。许多学者研究结果测定的妊娠晚期子宫下段的厚度存在很大的差异，全层厚度范围在1.7-19.2mm，中位数为1.8-3.9mm。子宫肌层的厚度0.6-9.7mm(14-17)。 目前子宫下段全层厚度和肌层厚度的界值分别为2.0-3.5mm和1.4-2.0mm。相关指南亦未赞同子宫下段对于子宫破裂的预测价值。

3.2 产程中关注要点

(1) 在开始宫缩后开始进行持续的胎心监护。

(2) 不建议使用常规用于测试子宫瘢痕破裂的宫内压力导管。

(3) 由于子宫破裂的最常见的体征是胎心异常，有效的麻醉并不应该掩盖子宫破裂的症状和体征。而且并无有力证据证明硬膜外麻醉会增加TOLAC风险，降低其成功率。 因此麻醉镇痛分娩并非禁忌。

(4) VBAC娩出胎儿分娩机转和胎盘娩出与正常阴道分娩并无不同。VBAC后进行宫腔探查对无症状子宫裂开的修复对预后无改善。但当子宫大量出血或低容量的体征是子宫破裂的表现，需要仔细探查生殖道。

综上所述，VBAC可行，也有风险，所以需要建立严格的评估和监测规范，来最大限度保证母儿安全。其实，为了降低VBAC的风险，最主要的还是要合理、科学地评估每一次的剖宫产指征，尤其是第一胎剖宫产的指征。