JAMA：肺开放的大门已经关闭了吗？
2017-11-07 杨中华 脑血管病及重症文献导读
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种常见的危重症，高死亡率，严重影响患者的长期生活质量。由于肺泡塌陷、水肿或实变，肺单位功能下降或肺泡不能充气，功能肺减小。这会增加呼吸机诱导肺损伤，主要原因包括充气肺单位过度膨胀，以及小气道和肺泡周期性开放和闭塞。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种常见的危重症，高死亡率，严重影响患者的长期生活质量。由于肺泡塌陷、水肿或实变，肺单位功能下降或肺泡不能充气，功能肺减小。这会增加呼吸机诱导肺损伤，主要原因包括充气肺单位过度膨胀，以及小气道和肺泡周期性开放和闭塞。
肺复张和PEEP滴定法目的在于使塌陷的肺单位开放，并且使它们一直保持在开放状态，以降低不张伤的风险。前瞻性非对照试验显示通过逐步增加PEEP的方法进行肺复张，吸气压力可以达到60 cmH2O，这时ARDS大部分塌陷的肺组织可以保持开放。两项随机试验比较了肺复张随后PEEP递减的策略与被证明有效的低PEEP策略，提示前者对氧合作用、呼吸系统顺应性、炎性生物学标记物有效，不增加气压伤或其他不良事件。另外，系统性综述提示肺复张能够降低死亡率，不增加气压伤。
2017年10月JAMA上公布了ART试验结果，目的在于探讨肺复张联合PEEP滴定法（按照最佳呼吸系统顺应性）是否能够改善中-严重ARDS患者的临床预后（vs.被证明有效的低PEEP策略）。
该研究为多中心，随机对照研究。来自巴西、阿根廷、哥伦比亚、意大利、波兰、葡萄牙、马来西亚、西班牙和乌拉圭120个ICU参与了ART试验。符合纳入标准的患者随机分为实验组（n = 501；肺复张联合PEEP滴定策略，按照最佳呼吸系统顺应性）或对照组（n = 509；低PEEP策略），所有患者皆给予容量辅助控制模式。主要终点为28天全因死亡率。
结果发现28天时实验组和对照组死亡率分别为55.3%和49.3%（HR, 1.20; 95% CI, 1.01 to 1.42; P = 0.041）。与对照组相比，实验组策略增加6个月死亡率（65.3%vs 59.9%; HR, 1.18; 95%CI, 1.01 to 1.38; P = 0.04），降低无机械通气的平均天数（5.3 vs 6.4; difference, ?1.1; 95%CI, ?2.1 to ?0.1; P = 0.03），增加需要引流气胸风险（3.2%vs 1.2%; difference, 2.0%; 95%CI, 0.0%to 4.0%; P = 0.03），增加气压伤风险（5.6%vs 1.6%; difference, 4.0%; 95%CI, 1.5%to 6.5%; P = 0.001）。两组ICU住院时间、住院时间、ICU死亡率和在院死亡率没有显著性差异。
最终作者认为对于中-重ARDS患者，肺复张联合PEEP滴定策略（vs低PEEP策略）增加28天全因死亡率。这个结果不支持对这些患者采用肺复张联合PEEP滴定的策略。
原始出处：
1.Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators，et al.Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial.JAMA. 2017 Oct 10;318(14):1335-1345. doi: 10.1001/jama.2017.14171.
2.Sahetya SK, Brower RG.Lung Recruitment and Titrated PEEP in Moderate to Severe ARDS: Is the Door Closing on the Open Lung?JAMA. 2017 Oct 10;318(14):1327-1329. doi: 10.1001/jama.2017.13695.
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