病态肥胖患者气管导管拔出困难1例
2019-06-13 王楠 罗爱林 周志强 麻醉安全与质控
患者，女，53岁，身高165 cm，体质量97.5kg，BMI35.81kg/m2，因“头痛、头晕2d”入院，诊断为“颅内动脉瘤，蛛网膜下腔出血”，拟在全麻下行开颅动脉瘤显微夹闭术。患者入室时神志清楚，双侧瞳孔左∶右=3∶3mm，对光反射灵敏，四肢肌力V级，病理反射未引出。既往有高血压病史10年，未给予治疗，否认其他内科疾病史及外伤手术史。余实验室及辅助检查未见明显异常。
1.患者资料
患者，女，53岁，身高165 cm，体质量97.5kg，BMI35.81kg/m2，因“头痛、头晕2d”入院，诊断为“颅内动脉瘤，蛛网膜下腔出血”，拟在全麻下行开颅动脉瘤显微夹闭术。患者入室时神志清楚，双侧瞳孔左∶右=3∶3mm，对光反射灵敏，四肢肌力V级，病理反射未引出。既往有高血压病史10年，未给予治疗，否认其他内科疾病史及外伤手术史。余实验室及辅助检查未见明显异常。
患者17：57入手术室后开放下肢静脉通道，常规行无创血压（NBP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）监测，NBP174/65mmHg，心率（HR）73次/min，SpO2 97%。1%利多卡因局麻下行右侧桡动脉穿刺置管，持续监测有创动脉血压（ABP）。术前评估患者气道MallampatiⅡ级，张口度三横指，甲颏间距7 cm，头颈活动度正常，预计不存在困难气道。
18：10常规给氧去氮后行全凭静脉麻醉诱导，静注舒芬太尼30μg，丙泊酚80mg，顺式阿曲库铵15mg，泵注右美托咪定0.2～0.5μg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）。3min后用Airtraq喉镜（AC-521，珠海博导医疗），充分润滑导管并做防雾处理后经口腔明视下气管插管，导管ID7.0mm（RUSCH，103902，Malaysis，OD9.6mm），目镜下见声门暴露完全，双侧声带清晰正常，顺利置入导管。退出Airtraq，导管置入深度为距门齿21 cm，给套囊充气时发现套囊漏气，无法充满。
简单固定导管，连接呼吸机暂时通气，备好二次插管用物。吸尽套囊内气体，准备拔出气管导管时发现导管无法拔出，为避免损伤暂时放弃拔管，继续经原气管导管行呼吸机通气。取来明视插管软镜（A10，珠海迈德豪医疗，外径3.8mm），经检查可见声带不对称增厚，急性水肿，表面清晰光滑，声门下气道未见异常，经软镜引导轻柔旋转并持续排空套囊情况下拔出导管。
经面罩纯氧机械通气，此时ABP99/49mmHg，HR58次/min，SpO2 100%。给予地塞米松10mg，追加50mg丙泊酚后改用Macintosh直接喉镜插管，喉镜暴露分级，Cormach-ehane分级Ⅱ级，显露后半部分声门，考虑到双侧声带已水肿，ID7.0mm导管拔出困难，选用ID6.0mm导管插管，导管顺利插入声门。听诊双肺呼吸音清晰且对称，接呼吸机机械通气［潮气量（VT）450mL，频率（F）14次/min，I∶E=1∶1.5，呼气末正压（PEEP）10 cmH2O，气道峰压（Ppeak）23 cmH2O］。
术中吸入1.5%～2%七氟醚，吸入氧浓度（FiO2）为100%，行鼻咽温度监测。再次气管插管后15min，测动脉血气：PH7.380，二氧化碳分压（PCO2）32.3mmHg，氧分压（PO2）358mmHg，血红蛋白（Hb）132g/L，K+3.4mmol/L，改FiO2为60%。手术进行90min时，ABP110/53mmHg，HR55次/min，SpO2 96%，Ppeak 23 cmH2O，测血气：PH7.370，PCO2 34.5mmHg，PO2 71.9mmHg，Hb116g/L，K+3.7mmol/L。行手法肺复张（PEEP递增法：呼吸机调至压控模式，设定气道压上限35 cmH2O，然后将PEEP每30s递增5 cmH2O，直至PEEP为35 cmH2O，维持30s，随后每30s递减5 cmH2O，直至实施肺复张前水平），通气30min后复查血气：PH7.337，PCO2 35.0mmHg，PO2 142mmHg，Hb109g/L，K+3.7mmol/L。
手术进行至180min时，ABP99/43mmHg，HR48次/min，SpO2 100%，气道压22 cmH2O。行手法肺复张，10min后行血气分析：PH7.314，PCO2 36.0mmHg，PO2 163mmHg，Hb104g/L，K+3.9mmol/L。术中顺利，体温维持在36.7～37.3℃，间断追加顺式阿曲库铵，手术历时189min，结束时ABP99/43mmHg，HR48次/min，SpO2 100%，留置气管导管返回神经外科加强监护病房。术后给予镇静、抗炎、脱水、营养等对症支持治疗，术后4h床边支气管镜检查提示声带水肿消退，拔出气管导管。术后第1天查房，患者未述特殊不适，发音正常，呼吸精神可，生命体征平稳，可遵嘱动作，术后第5天出院。
2.讨论
世界卫生组织关于肥胖的诊断标准为：BMI25～29.9kg/m2为超重；BMI30～34.9kg/m2为肥胖；BMI35～49.9kg/m2为病态肥胖；BMI＞50kg/m2为超级病态肥胖。该患者BMI35.81kg/m2，属于病态肥胖。肥胖相关的生理学变化可导致很多药物的分布、结合及消除发生改变，证据显示肥胖者麻醉药物分布容积的变化并不相同，不能统一定量，根据肥胖患者麻醉管理专家共识（2017）推荐丙泊酚、舒芬太尼使用瘦体质量计算诱导剂量，顺式阿曲库铵使用全体质量计算负荷计量。Janmahasatian公式能较精确测量病态肥胖者的瘦体质量即去脂体质量FFM女=（9.27×103×总体质量）/（8.78×103+244×BMI）。按上述公式计算该患者瘦体质量为51.60kg，诱导剂量约为丙泊酚1.5mg/kg，舒芬太尼0.6μg/kg，顺式阿曲库铵0.15mg/kg，用量与专家共识一致。
Airtraq可视喉镜的设计符合正常人咽喉部解剖，操作简单，与Macintosh直接喉镜相比，可以提供更好的声门暴露情况，增加插管成功率。在病态肥胖患者中，Airtraq比Macintosh喉镜容易暴露声门，可迅速完成气管插管，与Macintosh相比Airtraq在病态肥胖患者中更有优势。本病例中使用的Airtraq（AC-521，珠海博导医疗）可以顺利通过ID7.0mm，OD9.6mm导管，并在放入Airtraq喉镜导管槽时已充分润滑，套囊通过声门顺利，但插管前未行套囊完整性检查，无法确定套囊插管前已破损，亦或是插管过程中破损。
故在初次确定插管顺利之后，为避免Airtraq喉镜槽对导管套囊的影响，再次插管选用直接喉镜明视插管，换用更细的气管导管以便减少对声带的进一步损伤。全身麻醉术后气管导管拔出困难的原因较多，常见的包括喉痉挛、喉或声门水肿、气管导管套囊未能完全放气、鼻胃管打结、颈部或口腔内手术时导管被固定、黏稠痰液、血液结痂附着导管壁等。除外喉部因素，气管导管拔出困难还可见于套囊内气体无法排尽，而无法通过声门。
Nag等曾报道1例因气管导管的充气连接管末端不恰当的固定使其打折致使套囊不能放气所致的气管导管拔出困难。喉水肿或喘鸣是喉部黏膜受损伤所致，声带水肿是其中一种，已经发现带管时间、患者年龄、导管的直径、经口或经鼻插管与喉水肿发生率并无相关性，然而，女性患者更容易发生这一并发症。
本例患者手术尚未开始，声门暴露清晰，插管顺利，可排除手术因素及插管损伤；在麻醉诱导气管插管后套囊漏气的情况下拔管，由于负压作用外部气体随时进入套囊内，可能未能充分释放囊内气体。全麻术后拔管应符合拔管指征，在拔管过程中要常规用注射器回抽给套囊排气，禁止扯断套囊充气连接管排气，全麻插、拔管动作均要求轻柔，拔管时还需顺应导管的弯曲度拔出，以减轻对声带的刺激（麻醉结束后声带张力已恢复）。
当拔管困难时，要考虑各种可能的因素以及是否有手术因素的影响，以避免粗暴拔管带来的损伤。喉水肿多于拔管后被发现，本例因套囊漏气意外于插管后发现声带水肿，这种情况下拔管时机选择显得尤为重要。有研究发现套囊漏气实验可在一定程度上预测拔管后上气道阻塞和再插管的发生，若不漏气应警惕拔管后上气道阻塞的高风险，对指导临床有参考价值。另一个对喉水肿后拔管时机有指导意义的是喉部超声，探头放置于环甲膜水平观察喉横向视图，它能评估声带、喉形态以及通过声带和声门下区的气体流动，通过测量通过声门部位的气柱宽度来有效预测拔管后出现喘鸣的风险。也可通过支气管镜检查直接观察喉部状态来指导安全拔管。
研究显示氢化可的松不能明显降低拔管后喉水肿发生率，而地塞米松治疗拔管后喘鸣有效。本例患者主要治疗药物即为地塞米松，辅以其他对症处理，4h内水肿消退拔管，效果良好。该患者术中60%氧气空气复合通气，VT450mL，F14次/min，I∶E=1∶1.5，PEEP8 cmH2O，Ppeak 23 cmH2O，血气分析PCO2除二次插管成功后稍有过度通气，其余皆在正常范围，故证实ID6.0mm导管可满足该患者的通气需要。
肥胖患者肺和胸壁顺应性下降，功能残气量降低，围术期肺不张和低氧血症的发生率高于普通患者。肥胖患者较适合肺保护性通气策略，它包括小潮气量、PEEP、容许性高碳酸血症、肺复张策略（RM）、压力控制性通气等。本病例中间断使用RM，效果良好，RM是指间断地给予高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间，让有萎陷趋势或已经萎陷的肺泡复张，并持续保持在膨胀状态，改善氧合功能。
Reinius等研究表明RM加10 cmH2O的PEEP可以减少肥胖患者全麻术中的肺不张以及改善氧合状态。本例患者诱导后即以较低的FiO2和PEEP预防肺不张，术中出现2次明显的低氧合状态，在RM后明显改善。
原始出处：
王楠,罗爱林,周志强.病态肥胖患者气管导管拔出困难1例[J].麻醉安全与质控,2018,2(03):163-165.
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