糖尿病不可忽视的并发症：胃轻瘫

糖尿病胃轻瘫(diabetic gastroparesis, DGP)是指糖尿病患者在没有机械性梗阻的情况下出现的胃延迟排空综合征, 常伴有餐后饱胀、恶心、呕吐、腹胀、食欲下降等症状。大约5% ～ 12% 的糖尿病患者伴有胃轻瘫，且女性患者多于男性，虽然没有足够证据显示该病能使患者寿命缩短, 但重度胃轻瘫可导致患者血糖难以控制，药物吸收受影响，甚至会出现低血糖、营养不良、电解质紊乱等情况，不仅给患者造成了极大的痛苦,而且对糖尿病的治疗及预后构成了严峻的挑战。

DGP的发病机制复杂，可能与胃肠自主神经病变、高血糖、胃肠道微血管病变、胃肠平滑肌变化、Cajal间质细胞异常、胃肠激素的变化、H. pylori 感染、肠道菌群失调、精神因素、炎症、免疫相关性改变等因素有关。
 
治疗

1.饮食治疗

目前没有关于饮食治疗的随机双盲研究。由于高脂及高纤维的食物可以明显减慢胃排空速度，因此DGP 患者应尽量选择低脂、低纤维饮食，同时少食多餐(平均6 ～ 8 次/d) 也是避免胃排空加重的饮食策略之一。饮酒和吸烟可延缓胃排空，亦应该阻止这些行为。

2.控制血糖

有研究发现，血糖对胃动力有抑制作用，且与血糖高低呈负相关。平稳、有效、持久地控制血糖可减轻DGP 的部分症状，改善自主神经功能，改善肠道激素的异常分泌。由于DGP 患者进食量少，且长期消耗，葡萄糖生成不足，多次皮下注射或皮下持续输注（CSII）胰岛素极易出现低血糖。良好的血糖控制可进一步改善胃动力紊乱。亦有研究显示DGP患者选择胰岛素控制血糖的疗效优于口服降糖药物。

3. 口服药物治疗

大多数胃轻瘫患者需要药物治疗以改善胃排空延迟所致的症状，因此，促胃动力药和止吐药被广泛用于DGP 患者的治疗。

3.1促胃动力药 

目前促胃动力药物仍然是治疗胃轻瘫的最理想的方式，该类药物可通过影响胃窦的收缩节律及十二指肠的协调性来刺激胃蠕动、改善泵功能。常用药物有以下几类

3.2 多巴胺受体拮抗剂 

如甲氧氯普胺、多潘立酮等药，甲氧氯普胺是一种外周多巴胺-2 受体拮抗剂，部分的5-羟色胺4 和5-羟色胺3 受体激动剂具有增加胃的收缩、改善幽门括约肌的松弛等功效。该药是美国FDA 唯一认可治疗DGP 的药物，但长期疗效尚未被证实。此外长期使用该药可引起高泌乳素血症和迟发型运动障碍。多潘立酮为周围型多巴胺受体拮抗剂，能明显促进胃排空，减轻胃肠道症状。且其穿透血脑屏障的能力较差，对中枢的影响较小。但该药物可延长QT 间期，发生心源性猝死的可能性较大。

3.3  5-HT4 受体激动剂 

如西沙必利、莫沙必利等药，前者可通过选择性作用于肌间神经丛末5 － HT4 受体，促成神经节后纤维释放乙酰胆碱而加强胃窦收缩力，改善胃窦及十二指肠协调性，但因其可增加室性心律失常的风险，目前已撤出市场。后者是新一代甲苯酰胺的衍生物，为高选择性5-HT4 受体激动剂，通过激活胃肠道的胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5-HT4 受体，使之释放乙酰胆碱，产生上消化道促动力作用，且无心血管不良反应和锥体外系反应。

3.4 胃动素受体激动剂

如红霉素，红霉素是一种有效的胃动素受体激动剂，它能选择性引起空腹移行性复合运动Ⅲ相的强烈收缩，促进胃排空。静脉给药用于严重的胃轻瘫住院患者，但长期应用可增加猝死的风险，甚至可能改变肠道菌群导致真菌感染。

3.5 止吐药

吩噻嗪类和抗组胺药是常用的止吐药物，有利于缓解呕吐，有研究发现，88% 的糖尿病患者在接受三环类抗抑郁剂治疗后恶心、呕吐症状明显减少，但也无充足临床试验来支持其做为固定药物来使用。一般以普鲁氯嗪和氯丙嗪开始，无效的患者用5-羟色胺3 受体拮抗剂，选择时应该考虑其适应症及副作用。

4.胃电刺激

胃电刺激疗法是通过腹腔镜将电极放置于胃窦部肌层，与腹壁囊袋中的神经刺激器连接，通过借用外部电流作用使胃窦部恢复正常节律以改善症状的治疗方法，该疗法为难治性胃轻瘫的治疗带来了新的希望。卢玲等对72 例患者进行原发病治疗并联合采用胃电刺激治疗，结果表明患者胃动力学发生变化，胃运动功能改善。在一个涉及到33 个特发性或糖尿病胃轻瘫患者的双盲交叉试验中在予每个病人1 个月胃电刺激并随访12 个月后发现79%的患者呕吐症状减少达到55%。但除了临床试验，目前尚无充足的实验证据来支持这种疗法，需要进一步的研究来探求最佳的刺激方式来提高临床效果。

5.幽门内注射肉毒杆菌毒素

肉毒毒素可缓解幽门痉挛，促进胃排空，虽然有研究证明注射肉毒毒素对DGP 是有效的，但一项针对16 个胃轻瘫患者( 其中9 人为糖尿病) 的随机、双盲、安慰剂对照试验数据表明，肉毒杆菌毒素治疗1 个月后并不比安慰剂效果好。因此对于该项治疗是否能有效缓解胃轻瘫患者的症状以及改善胃排空尚存在争议。

6. H. pylori 根除治疗

早期的一些研究表明, 合并H. pylori 感染的糖尿病患者血糖波动范围增大, 血糖不易被控制, 治疗效果不佳，而根除H. pylori 后有助于改善2型糖尿病患者的预后.国内最新一项Meta分析结果显示: 对于DGP 患者Hp 检测阳性者，行H. pylori 根除治疗可以有效缓解DGP患者的不适症状, 且不增加不良反应的发生率。

7.手术治疗

对于一些顽固性胃轻瘫经内科治疗无效的患者可考虑手术治疗。手术方法有幽门成形术、幽门口扩张术、胃大部切除、胃造口等。Watkins 等发现胃切除术能明显缓解DGP 所致的难治性呕吐，且无反弹。尽管有成功的个案手术报道，但尚无充足的统计学证据支持常规应用。可考虑外科手术治疗。

8.针灸治疗

近年来针灸在治疗糖尿病胃轻瘫方面取得了较好的疗效和进展。针灸治疗糖尿病胃轻瘫优点为安全性高且无不良反应，疗效显著，其机理主要是通过针灸刺激穴位调节神经，使胃排空时间缩短，增加胃动力。

9.中医药治疗

虽然古中医文献对糖尿病胃轻瘫没有确切的病名记载，但从“消渴”变证的论述中可发现古代医家对于糖尿病胃轻瘫已经有了一定的认识，如《赤水玄珠》记载: “消渴……饮食减半，神色大瘁。……不能食者必传中满鼓胀。古代医家根据患者的临床症状，多将其归属于“痞满”、“呕吐”、“胃胀”等范畴。本病病性为本虚标实，病机为消渴日久，伤及脾胃之气阴，使脾胃失和，纳运失司，致食积、痰浊、血瘀等病邪阻于中焦，而使中焦气机郁闭，脾胃升降运化功能失常。通常将本病分为脾胃亏虚、脾肾两虚、阴血亏虚、肝郁脾虚、湿浊阻滞5 型，并分别处予七位白术散，脾肾双补丸，增液汤，痛泄要方，平胃散等加减治疗，分别取得明显疗效，中医治疗因具有多环节、多层次、多靶点、疗效肯定、整体调节、毒副作用小、应用灵活等特点，故在DGP的诊疗中受到了更多的关注。

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