肿瘤防治周丨孙永海教授：癌性疼痛的微创介入治疗

癌痛是肿瘤患者最常见的一种伴随性症状，发病率高达60%以上，其中1/3为重度疼痛。癌性疼痛度严重影响肿瘤患者生存质量和肿瘤治疗效果。因此，防治癌痛与防治肿瘤同样重要。在肿瘤防治周来临之际，解放军总医院第二医学中心孙永海教授分享癌性疼痛的微创介入治疗经验，以期指导临床实现更好的癌痛治疗。

癌痛的现状和原因

癌痛是大部分癌症患者都绕不过的坎儿。世界卫生组织调查发现，70%的癌症患者均会发生不同程度的疼痛，其中新诊断的癌症患者约25%出现疼痛，接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛，晚期癌症患者的疼痛发生率为60%~80%，1/3的患者为重度疼痛。

癌痛的原因包括躯体因素和社会-心理因素，其中与癌症本身有关的躯体因素占78.2%，如癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移；与癌症治疗有关的躯体因素占8.2%，如手术切口痛、化疗后神经病变、放疗后的局部损害；与癌症有关的因素占6%，如衰弱、不动、便秘、肌痉挛；此外还有合并的骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等与癌症无关的因素。社会-心理因素则主要是恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独等。

癌痛的控制目标主要是有效地消除疼痛，最大限度减少药物不良反应，并将疼痛及治疗带来的心理负担降到最小，以全面提高患者的生活质量。癌痛的控制标准主要包括：①疼痛平均评分≤3分；②爆发痛次数≤2次；③开始治疗1天内达到上述标准。

癌痛的治疗方法

目前，癌痛的治疗方法较多，主要包括药物治疗（口服、透皮、静脉）、神经阻滞（中枢神经阻滞、外周神经阻滞）、介入治疗（射频、电刺激、椎管内置入）、中枢毁损（脊髓丘脑外侧束、扣带回丘脑腹后内、外侧核）四大类，其中口服药物、经皮治疗占75%~80%，静脉和皮下用药占5%~20%，硬膜外和鞘内镇痛给药占2%~6%，神经阻断、姑息手术等治疗占1%~5%。

1986年，世界卫生组织按照疼痛轻重程度推出三阶梯治疗方法，即第一阶梯（轻度疼痛）给予非阿片类药物，第二阶梯（中度疼痛）给予弱阿片类药物，第三阶梯（重度疼痛）给予强阿片类药物。随着癌痛治疗的不断进步发展，临床治疗经验不断完善，传统的三阶梯治疗逐步演变为四阶梯治疗，第四阶梯治疗主要是介入治疗，可以贯穿整个阶梯。

癌痛的微创介入治疗

1.CT引导半月节毁损

部分肿瘤侵犯面部三叉神经，可以通过半月节毁损治疗。术前需要进行电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）检查，停用抗凝药，调整血压及血糖等。操作过程包括确定穿刺入路，采用仰卧位，进行生命体征监测，穿刺点及定位，穿刺，刺激试验造影，射频热凝。术后需平卧6小时，观察生命体征，予甘露醇、抗生素。该方法的并发症包括：面部麻木、角膜、咀嚼运动障碍、视力减退、复视、口角流涎、带状疱疹等。对于不合作、局部感染、有出血倾向、局麻药过敏、低容量血症、心脑血管疾病者不适用此方法。

2.CT引导下胸椎神经射频毁损

适用于胸椎转移性癌痛，通常将穿刺针穿刺至肋间神经起始部即椎间孔处进行毁损。

3.椎体成形术

椎体成形术可用于治疗脊椎转移瘤，也适用于骨质疏松性椎体压缩性骨折与脊柱肿瘤（原发、转移），可以实现稳定脊柱、减轻疼痛、杀灭肿瘤的效果。绝对禁忌证包括：①无症状；②凝血机制障碍；③骨水泥或造影剂过敏；④局部感染；⑤心肺功能差，不能耐受手术。相对禁忌证包括：①椎体后壁破裂；②压缩大于70%；③同时需要治疗三个以上节段。如果患者存在骨水泥过敏，可在注入骨水泥前注射5 mg地塞米松或甲强龙。当骨水泥渗漏入椎管、椎前或椎旁时，如无症状，不需特殊处理，如出现神经损伤，应及时予激素、脱水、神经营养等治疗。

4.射频消融术

其原理是射频电流通过电极，周围组织离子高频振荡，离子快速震动发生摩擦产热现象，电极温度升高，并向周围组织扩散，组织温度超过50 ℃，蛋白质被破坏，细胞膜破裂，杀灭肿瘤细胞，主要用于转移性骨肿瘤治疗。适应证包括：①临床及影像学资料显示肿瘤累及骨骼；②非阿片止痛剂和放射治疗镇痛效果欠佳；③无放疗指征；④视觉模拟疼痛评分（VAS）＞4分；⑤凝血功能正常。

5.CT引导下腹腔神经丛毁损术

对于腹腔内恶性肿瘤疼痛特别是胰腺癌疼痛效果最佳，结肠和直肠癌疼痛、慢性胰腺炎或原因不明的内脏神经痛，胸5~10节段硬膜外阻滞可消失的疼痛，均可采用腹腔神经丛阻滞，硬膜外腔注入局麻药后，腹部温暖感时疼痛消失，效果最佳。

6.CT引导下奇神经节毁损

奇神经节为腰交感神经链的终端结合点，位于骶尾关节前方，该神经节接受交感和副交感神经纤维并提供盆腔脏器、生殖器官的内脏神经支配。奇神经节毁损适用于交感神经介导的会阴、膀胱、直肠、生殖器疼痛的治疗。毁损后奇神经节前及节后纤维功能持续受到抑制，血管扩张后改善循环，阻断疼痛，缓解肌紧张。

7.CT引导下高位脊髓传导通路射频毁损

通常选用直径0.27 mm的射频针尖，穿刺位置C1~C2，适用于高位颈部及以下肿瘤疼痛。

8.CT引导神经电生理定位脊髓背部中线射频毁损

传统的脊髓中线切开术通过暴露枕骨C1水平脊髓背部，切开中线，用于缓解内脏疼痛、中枢性疼痛和躯干中线和/或下肢疼痛。治疗原理与阻断丘索外、多突触、非特异性上升通路有关，打乱了疼痛感知的平衡，不影响疼痛感知、运动，但这种手术切开的创伤较大。而CT引导神经电生理定位脊髓背部中线射频毁损技术是在CT引导下穿刺枕骨C1水平脊髓背部中线，采用神经电生理定位，使用直径0.4 mm、头端2 mm的射频针毁损，这种方法缓解躯干、四肢疼痛效果优于内脏痛，不影响疼痛感知、运动，创伤小，镇痛效果确切，减少镇痛药用量。

9.鞘内药物输注治疗

鞘内药物输注治疗是药物通过埋藏在体内的电脑输注泵输注至椎管内，作用于脊髓的作用位点，从而治疗慢性疼痛。其给药途径为吗啡等药物→体内电脑输注泵→导管→蛛网膜下腔（吗啡直接与脊髓后角的阿片类结合，产生类内源性内啡肽和脑啡肽，抑制P物质释放，阻断疼痛信号传递。鞘内药物输注系统植入具有起效快，止痛效果比其他常规的疗法更好，可大大减少镇痛药物剂量，降低药物不良反应，降低感染的风险，可程控，明显改善患者生活质量，增加独立生活能力，长期使用经济核算。

研究发现，与口服、静脉、硬膜外等方式相比，吗啡鞘内给药具有明显剂量优势和个性化给药优势，能够提供了一天多达13个时间段的不同剂量药物输注模式，最大程度地满足患者的不同需求，同时能够提供周一至周日的系列编程模式，实现灵活的周期性给药模式。鞘内输注吗啡的患者选择主要为：①癌痛患者预期生命周期>3 months；②出现用药物难以控制的疼痛或者不能忍受的不良反应；③VAS评分≥5分，每天口服吗啡≥200 mg；④局部没有肿瘤侵润。禁忌证为感染、身体消瘦到无法承受药物泵的大小和厚度、再生障碍性贫血、凝血障碍、局部肿瘤侵犯、对药物过度敏感等。需要注意的是，吗啡并不能解决一切问题，可能还会存在诸多不良反应，如瘙痒、尿潴留。此外，吗啡的用量也需要注意逐渐调整，找到最合适的药量和给药模式以达到最佳镇痛效果（VAS≤3分）。

10.枕大池靶控输注系统植入

传统导管植入部位为T9~T10，具有局限性，对于患有或即将患有颈、中上胸椎原发或转移癌的顽固性疼痛患者，容易发生穿刺损伤、肿瘤扩散，而且由于肿瘤压迫，颈胸段脑脊液梗阻，药物不能很好地扩散，引起镇痛不全，导致很多患者放弃植入。我们国内外独创将植入导管位置改为小脑延髓池。每个人枕大池形态有差异，穿刺有难度，需在CT引导下进行，避免延髓及椎动脉损伤。枕大池靶控输注系统植入部位接近脑中枢，镇痛效果好，患者情绪改善明显，同时镇痛范围广，适用于晚期肿瘤，不良反应少，主要不良反应为谵妄，一般给予奥氮平2~3天，患者逐渐恢复正常。

疼痛是癌症患者面临的主要痛苦之一，对于癌痛患者应当进行常规筛查、全面评估，根据患者个体情况选择恰当的止痛方法有效地控制疼痛，同时注意不良反应防治，以期更好地实现癌痛的管理与治疗。