超全整理！慢作用药物临床使用手册来了

慢作用抗风湿药（Slow-actinganti rheumatic drugs,SAARDs ) 为改变病情进展的药物(Diseasemodifying arthritis drugs, DMARDs )。它主要包含化学合成类，生物制剂及中医药制剂。他的起效时间比较久，常在使用2-6个月后方见效，所以叫慢作用药物。本文将从作用机制、临床适应证及不良反应等方面做个盘点。

1.甲氨蝶呤 （MTX ）

作用机制：为二氢叶酸还原酶抑制剂，抑制淋巴细胞增殖和炎症反应。

适应证：甲氨蝶呤能显著改善所有临床疾病变量，如关节肿胀、压痛数量，关节功能状态及炎症反应物等，从而提高RA患者生活质量及生存率。是类风湿性关节炎首选药物，可以作为系统性红斑狼疮的全程用药，也可以与其他多种DMARDs联用。

不良反应（ADR）：消化道症状，恶心，口腔溃疡、脱发，肝损，骨髓抑制等。临床联合补充叶酸制剂有助于减轻上述不良反应。

2.环磷酰胺 

作用机制：环磷酰胺是周期非特异性药物，在体外无活性， 进入体内经肝细胞色素 P450 氧化、裂环生成中间产物醛磷酰胺。环磷酰胺在肿瘤细胞内分解出强效的磷酰胺氮芥而发挥烷化作用。环磷酰胺还可以与其他药物合用治疗免疫性疾病，发挥了很好的治疗作用。

适应证：肾病综合征，狼疮性肾炎，银屑病关节炎等。作为风湿免疫疾病急性发作的常用药，常采取冲击疗法。是静脉输液的首选经典制剂。

不良反应：骨髓抑制、脱发、消化道反应、口腔炎、膀胱炎等。

3.吗替麦考酚酯（MMF）

作用机制：水解后物为霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）具有免疫抑制活性。MPA可选择性抑制T和B淋巴细胞中次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（inosine 5 '-monophosphate dehydrogenase，IMPDH）的活性，抑制鸟嘌呤合成，从而选择性抑制T和B淋巴细胞的增殖可逆性抑制淋巴细胞增殖。

适应证：身免疫性疾病如天疱疮、大疱性类天疱疮、系统性红斑狼疮(SLE)、银屑病狼疮性肾病和肠道白塞病等。

不良反应：水痘-带状疱疹病毒感染，胃肠道反应等。

4.磺胺类抗生素  常用柳氮磺胺吡啶（SASP）

作用机制：柳氮磺胺吡啶在肠道内分解成5一氨基水杨酸而起到抗炎和免疫抑制作用。

适应证：缓解炎症反应。对周围关节附着端炎症，溃疡性结肠炎等效果好，但是对脊柱病变疗效不确定。

不良反应：胃肠道症状如恶心呕吐，腹泻，头疼，眩晕，皮疹，男性精子数量减少，骨髓抑制、剥脱性皮炎等。

5.抗疟药常用羟氯喹 (HCQ)

作用机制：改变细胞内酸性微环境，稳定溶酶体，抑制TNF-a,TNFr的合成，减少自身抗体的形成和淋巴细胞增殖。

适应证：常用于治疗早期狼疮皮肤受累的轻症疾病或联合辅助治疗。

不良反应：警惕心脏毒性，角膜视网膜损伤。患者可以定期进行眼科检查，服用大量维生素C，软骨素，氯化铵等可促进氯喹排泄，减轻副作用。服用羟氯喹的病人在无其他高危因素的情况下，1年做1次常规检查即可。

6.来氟米特（Kefluromide）

作用机制：为噁唑类衍生物，通过竞争抑制二氢乳酸脱氢酶活性，从而抑制嘧啶的生物合成，抑制酪氨酸激酶活性，从而抑制嘧啶的生物活性，抑制NF-kB，抑制TNFa， TNFr，IL-1的表达。

适应证：它能够有效缓解疾病活动度，控制病情进展，阻止骨质破坏，减少致残率，可以改善患者的生活质量。

不良反应：腹泻，皮疹，白细胞减少，肝功能异常，高血压。备孕及孕产妇禁止使用。

7.青霉胺

作用机制：使类风湿因子的二硫键解聚，抑制胶原纤维交联，抑制中性粒细胞及T细胞功能。发挥免疫抑制和阻止关节破坏作用。

不良反应：恶心呕吐，口腔溃疡，味觉异常，血细胞减少，蛋白尿，血尿，重症肌无力，偶而出现Good pasture综合征。

8.沙利度胺（反应停）

作用机制：抑制白细胞在炎症部位的趋化反应，可抑制TNF-α，改变TNF-α介导的白细胞黏附分子密度，抑制分叶核的中心粒细胞吞噬能力，抑制IL-６、IL-10及IL-12产生，调节IFN-γ和增加免疫细胞分泌IL-２、IL-４及IL-5。

适应证：用于治疗强直性脊柱炎（AS）系统性红斑狼疮，类风湿关节炎等。

不良反应：嗜睡，肝功能异常，血细胞下降，镜下血尿，便秘，周围神经麻木（手足，口角麻木）。且周围神经病变为不可逆转难以恢复。对胎儿发育产生严重影响。育龄宜避孕。

生物制剂（DMARDS)包括肿瘤坏死因子拮抗剂，白介素6受体拮抗剂等抗炎细胞因子的生物制剂拮抗剂，包括英夫利(infliximab)，依那西(etanercept)和阿达木单抗（Adalimumab），去B细胞治疗如阿巴西普。

1.TNF抑制剂 

作用机制：TNF-α是炎症反应中核心的调节因子，由免疫细胞分泌，可以向细胞内传导生存与凋亡信号。TNF-α抑制剂通过与TNF-α的特异性结合而阻断TNF-α生物活性的发挥，从而阻断炎性因子与受体的结合。达到打破RA恶性炎症循环、持续缓解病情的目的。

适应证：该类药物具有快速抗炎和控制RA患者疾病活动度、阻止骨质破坏，缓解病情的作用。

不良反应：价格昂贵、且可能产生耐药性，增加感染的风险，尤其是机会性真菌感染和潜伏结核的复发。

2.白介素-6受体拮抗剂

托珠单抗tocilizumab一种人源性IgG1单抗，以高亲和力与IL-6R的可溶性和膜结合形式的80KDa组分结合，在结构性表达IL-6R的细胞中抑制IL-6介导的相互作用。用于化学DMARDS疗效不佳者。

3.Janus激酶(JAK)抑制剂 托法替布 

作用机制：作为一种靶向合成药物，它可阻止调节基因表达等调节细胞内活性的信号转导和转录激活因子(STATs)的活化和磷酸化。

适应证：托法替布是一种口服药物，可用来治疗对甲氨蝶呤疗效欠佳的中到重度活动性成人RA患者，既可单药使用，也可以与甲氨蝶呤或其他非生物DMARDS联合使用。

不良反应：腹泻、血清总胆固醇及脂蛋白升高等。另，有文献报道显示此类药物有一定促血栓形成，导致肺栓塞等严重不良反应的风险。

雷公藤（Tripterguim Wilfordihookf)

作用机制：雷公藤主要活性成分为雷公藤多苷(TG)，TG 可以上调白细胞介素-10(IL-10)及 CD4+、CD25+调节性 T 细胞(Treg0)水平，增加叉形头转录因子(FoxP3)的表达，下调肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、内皮素-19ET-10水平等。

中度的病人治疗效果较好。青藤碱（sin)，白芍总甙等作为趋化因子的类似物影响调节性T细胞的表达发挥抗炎作用。

适应证：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、银屑病等。

不良反应：对男女生殖系统有影响，男子精子数量下降，活动能力不足，女子月经不调，闲经。影响肝肾功能，皮疹，瘙痒，血细胞减少，哮喘病人、再障病人慎用。