两保合一后，重要的四个看点
2016-01-13 王建秀 奇点网
1月12日，拖了一年之久的两保合一文件《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）公布了。其中，最有亮点的部分就是“6个统一”，具体包括：统一覆盖范围，统一筹资政策，统一保障待遇，统一医保目录，统一定点管理，统一基金管理。从现实情况看，两保合一对整个医疗体系的影响主要有四方面内容。个人缴纳医保的费用将会提高如果统一筹资标准，只能减少城镇居民医保的筹资水平，或者提高农
1月12日，拖了一年之久的两保合一文件《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）公布了。其中，最有亮点的部分就是“6个统一”，具体包括：统一覆盖范围，统一筹资政策，统一保障待遇，统一医保目录，统一定点管理，统一基金管理。从现实情况看，两保合一对整个医疗体系的影响主要有四方面内容。
个人缴纳医保的费用将会提高
如果统一筹资标准，只能减少城镇居民医保的筹资水平，或者提高农村居民的筹资水平。显然前者是不可能了，一则因为我们医保缺钱，二则保障范围要一样（新农合的保障范围要扩大），所以只能提高农村居民的筹资水平。不过，个人缴纳医保费用提高的速度不可能加快，毕竟要顾及老百姓的感受以及稳定程度。
国发3号文中，也说到适当增加政府补助，虽然各地政府都会量力而行，但从财政收入的观察看，像过去新农合那样大幅度增加政府补助都是不可能的事情了，这是因为2015年以来政府财政收入大幅度放缓。财政部数据显示，2015年3～11月，国家单纯来自税收的一般公共财政收入波动很大，8月份财政收入增长仅为3.5%，10月财政收入增长5.9%，7月份财政收入增长9.1%，为2015年最高水平。
所以，从上述的分析看，两保合一制度后，要想最快提升筹资水平，最可行的方式是提高个人缴纳的费用。
整体医疗支出上涨是必然趋势
从历史数据看，我国医疗费用支出每一次大幅度上涨，背后都有一个非常重要的因素，筹资面扩大。举个例子：2007年、2008年和2011年这3年，医疗费用增长速度达到了历史峰值，分别是17.58%、25.59%和21.58%。拿政府支出来说，2007年支出比2006年增加了45%，2008年支出比2007年增加了39%，2011年支出比2010年增加了30.21%。拿社会支出来说，2007年比2006年增加了21.26%，2008年支出比2007年增加了30%，2011年支出比2010年增加了16.95%。
而这三年，正是医保扩面的时期，筹资水平也在不断提高。2006年，中央决定于2007年把新农合覆盖范围扩大到60％的地区，于2008年把新农合覆盖范围扩大到80%的地区；2007年，城镇居民医保也开始试点。更重要的是，新农合大幅度提高了筹资水平：2007年，新农合人均筹资仅为58元，2008年，人均筹资一下子跳跃到了96元，增速63%。2010年，新农合人均筹资156元，2011年达到了246元，增速57%。
所以，此次两保合一筹资水平提高后，医疗支出必将迎来一个小高峰，医疗费用控制的要求自然少不了。
最难的事情是精细化管理医保资金
如果医疗支出增加，如果接下来难题就在于如何精细化管理医保资金。如果不能进一步精细化管理，医保资金继续因为过度医疗、骗保等因素浪费，有多少钱都架不住乱花的。
现实是，新医改这几年我国医疗浪费并没有减少（看完某地新农合的管理方式，真是为医保捏把汗！）。2009年新医改后，我国公立医院的收入中，药品占比依旧高达42.2%，仅仅比2010年下降了2.57%。这就意味着，我们快速增加的医保筹资里面，有一大部分花在了药品费用。而看国际社会，OECD国家药品占比平均水平仅仅为16%。
表面上看，城乡居民医保的问题是钱少，但反观现在做得最成熟的城镇职工医保，根本的问题在于粗放管理导致的资金浪费。我们国家城镇职工医保的筹资水平并不低，同是社会保险，我们对比一下中国和德国的情况：2014年，德国企业雇主自己要负担7.3%，雇员个人自己要负责8.2%。2015年，双方筹资比例持平，均为7.3％。加起来，德国社会保险筹资比例也就14.6%。但中国北京地区的城镇职工医保的总筹资比例已经达到12%了。即便这样，钱还是不够花。2014年，我国有185个统筹地区收不抵支，北京医保收不抵支媒体也不少报道。
这样看来，医保最大的问题不在于钱少需要筹资，而在于不能精细化管理资金。
归属权问题：you can， you up！
无论如何，最终还是涉及到管理权归属的问题。国发〔2016〕3号文并没有明确说，城乡居民医保归谁管。这意味着，接下来谁能力更强，谁就能接手。截至2015年12月31日，9个省级统筹地区实现了城乡医保并轨，分别是：上海、重庆、天津、青海、广东、宁夏、山东、浙江、新疆兵团。从公开资料看，这几个地区城乡居民医保均由人社部门管理。
从管理能力来说，人社部门在管理城镇职工医疗保险基金已经有了非常成熟的经验，信息化系统也比较踏实，而新农合信息化水平并不高，很多地区的乡镇卫生院还处于手写病历状态，两保合一如大规模交给卫生部门，管理成本会大幅度提高。从长远医保保险制度统一看，将来是以省级统筹为主，两保合一后时机成熟将会进一步与城镇职工医保并轨，考虑到管理能力以及全局趋势，人社部门管理起来更加得心应手。从资金管理安全看，目前容易重复参保的人群为农民工（农村户口工作者），因为他们既可以上城镇职工医保，也可以上城乡居民医保。如果城乡居民医保交给卫生部门，实行二元管理，那么重复参保的问题不容易解决。
文末想说的的是，两保合一问题背后我们真正关心的问题是：既然筹资必然增加，到底怎么花？如果继续花在药品上、花在过度医疗上，钱再多也架不住乱花啊！
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医保成了私立医院的金库了啊
158
医改
145
精准医疗
128
钱再多也架不住乱花
137
呵呵
96
医保
95