2010 ESC房颤治疗指南更新思考

　　近期，欧洲心脏病学会（ESC）独立制定了新版心房颤动（房颤）治疗指南（以下简称新指南），并于2010年8月27日在线发表于《欧洲心脏杂志》（Eur Heart J）。该指南在2006版《美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）/ESC房颤治疗指南》的基础上，对房颤的抗栓、导管消融及药物治疗等方面进行了重要更新。

　　思考1 抗栓治疗：新评分系统更具价值？

　　危险评分推陈出新

　　既往常用CHADS2积分[心力衰竭（心衰）、高血压、年龄、糖尿病、卒中（2分）]对房颤患者卒中和血栓栓塞进行危险评分，该评分系统简单易记，但并不包括所有已知的卒中危险因素。因此，新指南提出了新的评分系统——CHA2DS2VASC积分，其在CHADS2积分的基础上将年龄≥75岁由 1分改为2分，同时增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别（女性）等3个危险因素，最高积分为9分。

　　一项研究（Eruo Heart Survey for AF）对真实世界中1084例房颤患者的血栓风险通过新旧评分系统进行评估后，验证了新评分系统的预测价值更高。

　　华法林服用指征有所扩大

　　新指南不再强调用“低、中、高危”来描述房颤的卒中危险程度，而将危险因素分为主要危险因素和临床相关的非主要危险因素，并建议直接根据危险因素来选择抗栓治疗策略：有1个主要危险因素或2个以上临床相关的非主要危险因素（CHA2DS2VASC积分≥2分）者应服用口服抗凝药（OAC）；有1 个临床相关的非主要危险因素（积分为1分）者，服用OAC或阿司匹林均可，但推荐OAC；无危险因素（积分为0分）者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗。

　　与2006版指南相比，新指南提出的抗栓方案明显扩大了房颤患者服用华法林的指征，而阿司匹林的地位被进一步削弱。值得指出的是，新评分系统用于预测房颤血栓风险目前仅有一项研究，故其预测效能有待验证。此外，根据新评分系统，大量卒中风险较低（积分为1或2分）的患者应该或推荐使用华法林，但这类患者年卒中风险并不高，故长期应用OAC抗凝的效益/风险比是否合理尚待前瞻性研究加以评估。

　　OAC治疗安全性悬而未决

　　对于卒中高危的房颤患者（尤其是高龄患者），OAC治疗的安全性（严重出血风险）仍是一个临床难题。新指南建议应用HAS-BLED出血风险积分来评价房颤出血风险，≥3分提示“高危”。高危患者应谨慎接受华法林或阿司匹林治疗。实际上，高龄、高血压、既往卒中等既是卒中的危险因素，又是出血的危险因素，故新指南对高危患者抗栓治疗的建议虽更加全面，可操作性更强，但很多情况下抗栓治疗的选择仍较为棘手。

　　2项研究（ACTIVE-W及ACTIVE-A）表明，华法林抗栓效果优于阿司匹林联合氯吡格雷，而出血风险相似；阿司匹林联合氯吡格雷抗栓效果优于阿司匹林单药，但大出血发生率升高。因此新指南指出，对于不适合服用华法林的患者，双联抗血小板可以作为华法林的暂时替代治疗，但不能作为出血高危患者的替代治疗。

　　新问世的OAC或能最终解决这一窘境。RE-LY试验结果显示，小剂量达比加群（一种口服直接凝血酶抑制剂）抗栓效果不劣于华法林但出血风险明显降低，大剂量抗栓效果优于华法林且出血风险相似。今年9月20日，FDA被建议批准该药用于房颤卒中预防。此外，包括利伐沙班和阿哌沙班等Ⅹa因子抑制剂也颇具前景。在本届ESC年会上公布的一项研究（AVERROES）表明，对于不能服用或不能耐受华法林的房颤患者，阿哌沙班预防卒中和外周栓塞显著优于阿司匹林，该试验被提前终止。这些新型抗凝药物无疑将会改变房颤抗栓治疗的实践。

　　思考2 导管消融：适应证为何未显著放宽？

　　对于经合理药物治疗仍有明显症状的房颤患者，新指南建议行导管消融（表），这与既往指南或专家共识一致。然而，新指南强调，患者是否适宜接受导管消融还应考虑以下因素：房颤类型、左心房大小、房颤病史；合并心血管疾病的严重程度；抗心律失常药物（AAD）或心室率控制是否已经到位以及患者意愿等。新指南客观指出，房颤导管消融高度依赖术者经验，相关研究目前完全源于经验丰富的术者和领先电生理中心的专家团队，而在临床实践中，多数术者经验匮乏，尤其是我国能独立开展房颤导管消融的单位和术者为数有限，就此而言，导管消融技术亟待推广普及，相关培训任重而道远。

　　导管消融治疗能否作为部分房颤患者的一线治疗仍颇受关注。迄今几乎所有发表的文献均表明，房颤导管消融治疗维持窦性心律的效果显著优于AAD，但绝大多数研究入选患者对AAD治疗无效，且随访时间偏短。此外，对于有明显症状的阵发性房颤患者，导管消融作为一线治疗与AAD的直接比较尚缺乏足够证据支持，但通过对AAD与导管消融治疗的单独分析发现，后者可能获益更多。新指南为此指出，对于初发的阵发性房颤，若无或仅有轻微器质性心脏病，可选择性地由经验丰富的术者直接采用导管消融作为房颤初始治疗措施。

　　尽管目前数项多中心前瞻性对照试验证实了导管消融优于AAD，但其局限性亦不容回避，部分患者需要接受2次甚至多次消融。除肺静脉-左心房电传导恢复以外，心房线性消融未能实现完全传导阻滞或传导恢复导致的医源性房性心动过速均为导致再次消融的主要原因。此外，迄今尚无导管消融成功能降低死亡率的证据。导管消融成为房颤治疗的Ⅰ类适应证有待更多证据，期待进行中的2项大规模临床试验（CABANA和EAST）结果的出炉。

　　基于当前对房颤机制的理解与我国现状，笔者认为现阶段的房颤消融应坚持以下原则：①对于频繁发作的阵发性房颤，无论有无症状，若药物治疗无效则宜积极建议患者接受导管消融；②在经验丰富的房颤治疗中心，导管消融可考虑作为阵发性房颤的一线治疗；③对于长程持续性房颤（合并或不合并心衰），少数有经验的中心可以开展积极的研究探索，但对于绝大多数中心而言，此类患者尚不是导管消融的理想适应证。

　　思考3 房颤的心室率控制：宽松策略更合理？

　　既往指南建议执行严格的心率控制策略，新指南根据近期公布的RACE Ⅱ研究结果指出：对于无严重快速心率相关症状者，宽松的心率控制策略（静息时心率＜110次/分）是合理的；对于采用严格室率控制策略的患者，出于安全性考虑，若体力活动时心率过快，需进行运动试验及24 h动态心电图检查。药物选择包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂和地高辛等；上述药物无效时，可选用胺碘酮控制房颤心率；决奈达隆能有效减慢静息或活动时的心率，可用于反复发作的阵发性房颤的心率控制。

　　尽管新指南对心室率控制策略的建议反映了最新进展，但RACE Ⅱ研究仍存在局限性，如样本量较小（614例）、随访时间较短（3年）、多数患者为卒中低危（CHADS2≤1）等，其结果有待被其他随机对照研究进一步证实。本届ESC年会上公布的SHIFT研究提示应用伊伐布雷定减慢窦性心率能显著降低心衰患者死亡率和住院率，故对于合并心衰的房颤患者，可能仍有必要进行严格的心室率控制。

　　思考4 决奈达隆：房颤药物治疗的新希望？

　　研究表明，决奈达隆在控制房颤心室率、维持窦律、预防房颤再发、降低房颤患者的再入院率和死亡率等方面疗效明显，且其甲状腺、眼或肺毒性及尖端扭转型室速等不良反应相对罕见。因此，新指南推荐决奈达隆为房颤节律控制的ⅠA类用药，适用于包括合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病和心功能稳定的纽约心脏病学会（NYHA）心功能Ⅰ~Ⅱ级的房颤患者；对于NYHA Ⅲ~Ⅳ级或不稳定的NYHA Ⅱ级房颤患者，不宜服用决奈达隆；对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患者，目前尚无服用决奈达隆的足够资料。

　　EURIDIS和ADONIS试验中决奈达隆组房颤复发率高达64%，而有研究报告，胺碘酮治疗房颤的复发率为35%。直接对比两者的 DIONYSOS研究也提示，决奈达隆安全性较好，但房颤复发率显著高于胺碘酮。新指南强调，对于反复发作的房颤，选择AAD时应首先考虑药物安全性，只有在其他AAD无效或合并严重结构性心脏病时才考虑使用胺碘酮。因此，虽然决奈达隆作为近50年来首个新型AAD已经登上历史舞台，并将在临床上得到广泛应用，但其未能从根本上改善当前房颤AAD治疗的窘境。