病例简介
患者，女，28岁。口渴、多饮、多尿1个月，血糖升高1天入院。
病史提要
患者2018年5月初，无明显诱因下出现口渴、多饮、多尿症状，日饮水量约 3000～4000 ml，尿量与饮水量相当，当时未予重视。
2018年6月1日，患者于夜间工作期间，自感心悸，测血糖20.5mmol/L，次日就诊于我院门诊，查空腹血糖20.35mmol/L，糖化血红蛋白11.63%，酮体0.71mmol/L，以“糖尿病、糖尿病酮症”收入我科。
患者起病以来，偶感恶心、腹部不适，无四肢末梢麻、凉、痛，无下肢浮肿，无视物模糊，无发热，无咳嗽、咳痰，无腹泻，饮食睡眠一般，体力尚可，近1月来体重下降10kg。
追问病史，患者13年前起，食量增加，体重自60kg逐渐增加至91kg。
既往史
7年前，诊断为“重度脂肪肝”，未予诊治。其余病史无殊。
月经史
15岁初潮，8~9天/15~180天，末次月经2018-5-20，偶有痛经，经期不规律。
家族史
体格检查
身高168cm，体重91kg，BMI 32.2kg/m2，腰围112cm，臀围106cm，腹型肥胖。颈后可见“黑棘皮征”。
辅助检查
胆固醇5.97mmol/L，甘油三酯4.74mmol/L，低密度脂蛋白3.57mmol/L，高密度脂蛋白1.51mmol/L，尿酸386μmol/L。超声提示重度脂肪肝、脾大。尿微量白蛋白14.14μg/min，肌电图、眼底检查、颈动脉超声未见明显异常。
目前诊断
1. 糖尿病（分型待定）、糖尿病酮症；
2. 肥胖症、混合型高脂血症、高尿酸血症、代谢综合征。
治疗过程
第1天：小剂量胰岛素补液降糖+胰岛素泵强化降糖（患者以高血糖+酮症入院）
第2天：加用二甲双胍 500mg tid po （患者酮体水平恢复正常）
第4天：加用维格列汀（佳维乐） 50mg bid po；胰岛素逐渐减量（患者为腹型肥胖，用药应考虑选用DPP-4抑制剂等不增加体重的药物；维格列汀为DPP-4抑制剂，属肠促胰素通路药物，能减少胰岛素用量）
目前：糖尿病健康教育，饮食、减重指导；二甲双胍+维格列汀+阿卡波糖降糖 （兼顾控糖、减重）
治疗结果：空腹血糖 8.3~9.6 mmol/L，餐后血糖 11.2~13.5 mmol/L。
病例讨论
1. 肥胖患者、酮症起病，先救急症、然后鉴别、明确诊断
患者是一名年轻肥胖女性，入院时高血糖、酮症，无疑应首先纠正急性代谢紊乱状态，但在患者情况稳定后，究竟该怎么处理？梁教授在查房时指出，在制订治疗方案前，应该鉴别患者的肥胖以及糖尿病类型。
1）“理一理”，肥胖的类型更明确：对于患者的肥胖，梁教授认为不能直接断定患者为单纯性肥胖，而是需要排查各种内分泌性肥胖，如下丘脑性肥胖、Cushing综合征、甲状腺功能减退、多囊卵巢综合征（PCOS）等疾病。
仔细地“理一理”，排除了这些疾病之后，才能将患者诊断为单纯性肥胖，制订下一步的诊疗方案。
2）“等一等”，糖尿病分型不着急：本例患者符合2型糖尿病的如下特征，包括：腹型肥胖、重度脂肪肝、混合型血脂紊乱，胰岛素抵抗的黑棘皮征等；但考虑到患者酮症起病，胰岛储备功能较差，也不能完全排除1型糖尿病。
面对这样的患者，各位教授认为可以“等一等”，先诊断为“糖尿病（分型待定）”。纠正急性并发症后，再行C肽胰岛素释放实验、胰岛自身抗体等检查，以最终确定分型。
2. 饮食控制打头炮，药物选择巧心思，体重血糖双管齐下！
患者在进一步检查后，排除了各类内分泌性肥胖，检查结果显示胰岛素基础功能尚可，未发现胰岛自身抗体，因此最终诊断为“2型糖尿病+单纯性肥胖”。针对这一患者的特点，梁教授指出，应该兼顾减轻体重与控制血糖，饮食管理与药物降糖双管齐下。
1）饮食管理，量身定制有成效：在诊疗中，梁教授对患者进行了糖尿病健康教育，明确了减轻体重在后续治疗中的重要性，提醒患者重视体重管理；同时，邀请了营养科对患者进行饮食指导，针对患者是护士，需要值夜班、饮食不规律等特点进行了专门指导，切实改善饮食习惯，成效可期。
2）精选药物，维格列汀显优势：同时，对于肥胖患者，用药时需要特别注重药物对体重的影响。选择不影响体重的二甲双胍作为治疗基础，使用阿卡波糖减少糖的吸收，并建议患者使用不增加体重的药物，如GLP-1类似物、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂等。
经过权衡，本例患者选择了服用方便、不增加体重、低血糖反应更少的DPP-4抑制剂维格列汀，并取得了良好的效果。
3. 祸从肥胖起，减重是关键，目标很明确，落实靠教育！
患者代谢综合征发病的中心环节是肥胖，因此在治疗过程中要尤其注意糖尿病健康教育、督促患者减重。
除了饮食控制和精选药物之外，为了督促患者减轻体重，梁教授为其制订了合理的减重目标——3个月内，减重3%～5%；6个月内，减重5%——循序渐进、合理减重，有效缓解患者的胰岛素抵抗、控制血糖、改善病情！
4. 降糖药物种类多，不增体重最重要！
本例患者2型糖尿病合并单纯性肥胖，梁教授特别强调在选择降糖药物时，要优选利于管理体重的药物，比如本例患者最终就选择了二甲双胍+维格列汀+阿卡波糖的方案，兼顾控糖与减重。
1）二甲双胍打基础，用足量：本例患者合并单纯性肥胖，因此选择了不增加体重的二甲双胍作为基础并逐渐增加至最大剂量。
2）维格列汀控血糖，更减重：DPP-4抑制剂同样不会增加体重，所以也被纳入降糖方案。同时，针对本例患者空腹血糖以及餐后血糖均较高的情况，更进一步优选了维格列汀一日两次的用药方案，以利血糖控制。
3）血脂紊乱要兼顾，不遗漏：考虑到患者有血脂紊乱，需要应用调脂药物；考虑到患者年龄，故阿司匹林等抗血小板药物暂不应用。
诊疗体会
本例患者腹型肥胖、血脂紊乱、尿酸过高、酮症起病，究竟是单纯肥胖还是另有原因？糖尿病到底是因胖而起，还是另有黑手？各种关系真是叫人剪不断、理还乱！
不过，梁教授快刀斩乱麻，先控制急性并发症，而后慢慢鉴别，最终诊断为“2型糖尿病合并单纯性肥胖”。
治疗上，患者教育放第一，饮食控制+精选药物双管齐下，兼顾控制血糖和降低体重。二甲双胍打基础，优选维格列汀一日两次方案，既有效控糖，又不增加体重，口服给药更方便，还减轻患者经济负担。对于肥胖的2型糖尿病患者可谓是量身定做、多管齐下，减重控糖、两全其美！
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学习了，谢谢分享。
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好文，值得点赞！认真学习，应用于实践！谢谢分享给广大同好！
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