看不见的菌原来是它 ——一例来自血液的人型支原体

前 言

人型支原体（Mycoplasma hominis，Mh）是引起人类生殖道感染较常见的病原体之一，目前Mh引起泌尿生殖道外的感染呈增加趋势，特别是在菌血症、中枢神经系统感染、器官移植后、髋关节置换术后感染中，临床对潜在的Mh感染的认识尚不足。菌血症临床表现无特异性，原发病灶的寻找也较为困难。因此，总结该案例，为以后疑似Mh感染诊治，临床微生物实验室的工作人员早期识别和鉴定提供经验借鉴。

案例经过

患者，女性，25岁，妊娠33+4周。2021年7月31日孕妇于我院例行产检，总胆汁酸（TBA）16.20μmol/L↑，给予熊去氧胆酸0.5g bid治疗至今。现偶感皮肤瘙痒，来我院复查TBA 26.90μmol/L↑，检查后以“1.G1P0 33+4周孕；2.妊娠期肝内胆汁淤积症”，收入院待产（2021.8.12）。

既往史：平素体健，10+年前左侧股骨骨折行手术治疗（具体不详）。无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、肾病史，无外伤、输血史，无食物、药物过敏史。

查体：T37.0℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。心肺听诊无异常，腹膨隆如8月孕，肝脾未扪及，双下肢无水肿。产检：宫高30cm，腹围103cm，无宫缩，胎心140次/分，律齐。

初步诊断：1.G1P0 33+4周孕；2.妊娠期肝内胆汁淤积症。

病情变化：

孕妇8月14日自觉腹痛及阴道流液，阴道检查：宫颈容受约50%，宫口未开，上推胎头可见清亮羊水流出。补充诊断：胎膜早破。完善白带常规、生殖道支原体、衣原体、GBS等检查，现孕妇妊娠33+6周，暂予以利托君静滴保胎治疗。

孕妇8月15日诉腰骶部及下腹部疼痛，查体：T：38℃，心肺听诊无异常，腹膨隆如8月孕，肝脾未扪及，双下肢无水肿。阴道检查：宫颈容受100%，宫口能容1指尖，胎膜已破，可见少量清亮羊水流出。

辅助检查：

TBA 26.90umol/L↑

2021-08-12 血常规WBC：9.10×109/L，NEU%：75.2%，CRP：4.48mg/L

2021-08-15 血常规WBC：21.9×109/L，NEU%：90.3%，CRP：21.87mg/L，PCT：0.201ng/mL

案例分析

临床分析

孕妇发热原因待查，白细胞及CRP明显升高，孕妇无咳嗽、咳痰、无尿频、尿急、尿痛，待产状态，不排除宫腔感染的可能。密观胎心音及腹痛情况，必要时剖宫产。

进一步检查、诊治过程和治疗反应

8月15日行剖腹产。术中将宫腔组织送病理。

8月14号送检的生殖道分泌物，支原体培养+药敏试验：Uu 阳性（+），产妇支原体阳性暂无特殊处理。

8月17日产妇诉寒战，发热，测体温38.3℃，无咳嗽、咳痰、无尿频、尿急、尿痛，阴道恶露无明显臭味，查体：心肺未见明显异常，双侧乳房软，腹部切口对合良好，无红肿及渗液，阴道恶露无臭味。

8月18日查体双乳不胀，腹部切口未见明显渗血渗液痕迹，阴道恶露少，无臭味。辅助检查：宫腔组织病检报告：全胎盘：胎盘绒毛组织充血、水肿、胎膜局部见急、慢性炎症浸润。产妇目前感染明确，使用头孢西丁抗感染，完善血培养、生殖道分泌物培养、腹部超声等检查，以明确感染源及病原菌。

8月19药学科会诊意见：不除外支原体感染，建议头孢西丁+阿奇霉素。

患者初始治疗后体温变化趋势图，抗生素使用情况，感染性指标趋势变化图，见图1和2。

图2 感染性指标变化趋势图

检验分析

8月15日术中取宫腔内羊水培养：白细胞少量，未见细菌。

8月21日血培养需氧瓶报阳：革兰染色未见细菌，报阳时间2.7天，使用仪器为BaCT/ALERT 3D血培养仪，反应曲线见图3。

图3 患者血培养报阳曲线图

8月22日血培养转种血平板生长为针尖样细小菌落（见图6），革兰染色未见菌体形态，从以往经验高度怀疑支原体。为了进一步证实本假设，将菌落接种于支原体培养+鉴定+药敏板做鉴定分析，8月23日血培养菌落在支原体培养+鉴定+药敏板结果如图4。

图4 解脲支原体和人型支原体阳性：左氧氟沙星、阿奇霉素、克林霉素、罗红霉素、氧氟沙星耐药，强力霉素、交沙霉素、美满霉素敏感，四环素中介

血培养菌落送上级医院进行质谱鉴定为人型支原体，结果我科鉴定一致。

图5 血平板上48小时菌落

 知识拓展

1. 血中的支原体的原发部位在哪里？

该患者剖宫产前就有发热、白细胞增高、腹痛的表现，且术中的宫腔组织提示有感染，应考虑宫腔感染细菌逆行入血引起血流感染。术后腹部伤口分泌物细菌涂片未见白细胞和细菌，可排除术后感染。术前患者生殖道分泌物支原体阳性，且鉴定结果为解脲支原体，药敏结果与血中支原体也大不一样，所以不考虑为同源感染，且正常妇女生殖道可有支原体定植，无临床表现时可不进行处理。

2.术中送检的羊水培养为什么是阴性？

培养结果：少量白细胞，未见细菌。由于支原体缺乏细胞壁，常规革兰染色无法使菌体着上颜色，导致原始标本涂片未见细菌；支原体生长缓慢，48小时生长菌落为针尖样，一是阅板时容易忽略，二是菌落革兰染色也无法着色，对于经验不足者容易把此菌当成白细胞。

3.血培养支原体药敏结果中阿奇霉素是耐药，为什么病人使用后能有效？

一是我们使用的药敏板条并非CLSI推荐的肉汤稀释法，只是成品化的支原体培养+鉴定+药敏板条，该产品主要适用于生殖道分泌物标本直接检测，对于纯分菌落接种该培养基上，板条药敏浓度判读不准确，所以结果不可靠，不能用于临床。二是人型支原体的致病性相对较弱，该患者为年轻女性，营养基础和免疫力都较好，可能通过自身免疫系统也能达到杀菌效果。三是患者的原发病灶可能是宫腔，宫腔坏死组织清除后，继发的血流感染也进一步得到控制。

案例总结

人型支原体(Mh)是支原体家族成员之一，是人类口腔、呼吸道和泌尿生殖道的共生体，可导致相关的感染性疾病，如尿道炎、宫颈炎、盆腔炎和肺炎等，也可以引起其他组织和器官感染，如创伤感染、产后术后感染、支原体菌血症、关节炎和神经中枢系统感染等。

从无菌体液或组织分离任何数量的人型支原体，都具有重要的临床意义，以往临床认为大多数患者的支原体血症为一过性，并未被重视而其致病作用被低估[1]。支原体因为缺乏细胞壁特殊结构，典型的广谱抗菌药物治疗无效。从目前Mh的耐药情况来看，喹诺酮类和大环内酯类的耐药率较高，不同地区Mh的耐药情况也不同，应根据药敏情况个体化治疗。[2]

专家点评

支原体引起血流感染少见，并且该菌营养要求较高，识别和鉴定有一定困难。有学者发现某些进口品牌的血培养瓶的营养液配方中含有聚奈黄酸钠，可能抑制支原体生长而导致不易获得阳性结果，若不采用人工盲转，则会出现漏诊。对于Mh的鉴定，目前运用较好的为质谱技术，具有比较高的准确性，且操作简便、检测成本低，可作为Mh鉴定的常规方法。

点评专家：牛司强 重庆医科大学附属第一医院医学检验科

参考文献：

[1]吴开进，赖昌生.人型支原体泌尿生殖道和肺外感染诊断研究进展[J].中华实验和临床感染病杂志，2019，13(4)：269-271.

[2]吕萌萌，李轶，郑业焕，等.CLSI M43-A指南中人型支原体敏感性研究[J].中国卫生检验杂志，2018，28（3）：283-284.