X线诊断要点：胃肠道急腹症丨必须搞清楚的几个问题！

胃肠道急性穿孔的病因有哪些?

① 胃和十二指肠穿孔：见于溃疡、癌肿、医源性穿孔和自发性穿孔；

② 小肠穿孔：见于外伤、结核、急性坏死性肠炎、憩室炎、肿瘤等，饱食后腹部轻度外伤亦可导致小肠破裂；

⑧ 大肠穿孔：见于溃疡性结肠炎、癌肿、外伤、医源性；

④ 阑尾炎穿孔。

气腹有何X线表现?

① 一般表现：立位或坐位可见膈下线条状、新月状、半月状透亮影。因右膈高于左侧，故多见于右侧。如气体位于左膈下，则需与胃泡及结肠脾曲内气体鉴别。

② 不同体位气腹的表现：

•   左侧卧位水平投照，气体游离于肝脏与肠管之外侧缘；

•   仰卧水平投照，前腹壁下见游离气体；

•   仰卧前后位投照可呈圆形透亮的“足球征”，肝镰状韧带、下腹部八字排列的脐尿韧带可显影，肝脾边缘亦可显示。

③ 不游离于腹腔的气体：通常因气体进入其它腔隙或被包围在穿孔周围所致。

•   腹膜后充气：即胃肠道向腹膜后腔穿孔，可将腰大肌、肾脏显示；

•   肝、肾间隙积气：即十二指肠穿孔少量气体逸入，显示为肝下缘出现清晰的“新月”状透亮区；

•   小网膜囊内气体：见于上腹心影下方，通常呈分散的“泡沫”状或呈片状透亮区；

•   包围在穿孔周围的气体。此外可见纵隔积气和皮下气肿。

肠梗阻大致可分为几类?

① 机械性肠梗阻：因肠道内外或肠壁本身的病变，引起肠管狭窄以致堵塞所致，如肠套叠、肠粘连、肠扭转、肠蛔虫以及结核、肿瘤等；

② 动力性肠梗阻：可由于神经调节功能障碍，引起肠管张力和（或）动力障碍。由于受累神经不同，又分为麻痹性、痉挛性、混合性三种。常见原因有腹部手术后、创伤、炎症、铅中毒等；

③ 血管性肠梗阻：肠系膜动脉因血栓形成和栓塞、受压以及肠系膜静脉血栓或气栓等造成肠管血运障碍所致。

肠梗阻的肠道基本形态变化如何?

由于肠腔扩大，小肠只能显示环形皱襞阴影，大肠只能显示半月状皱襞阴影。

扩大充气的小肠、结肠呈连续的管状，小肠宽约3cm以上，左半结肠常达5cm以上，右侧结肠常达7cm以上。

立位拱形肠曲的液平面可出现两种表现：

•   长液平征：气柱低而扁，液平面宽，多达6cm以上，少数为3～4cm长，表示液平面位于拱形肠曲的上部，淹没了拱形肠曲顶部的下壁；

•   短液平征：气柱高耸、液平面较窄，表示液平面位于拱形肠曲的下部，不超过拱形肠曲顶部的下壁。

肠道积气/液、充/胀气有何不同?

以积气为主的肠袢多见于动力性肠梗阻、反射性肠淤积及机械性肠梗阻的早期等；以积液为主的肠袢见于机械性肠梗阻，特别是绞窄性肠梗阻。

积气又分为充气和胀气。充气即指肠腔内虽有气体，但肠腔管径无明显扩大；胀气则管径扩大或严重胀大。

如何鉴别充气或胀气的空/回/结肠?

表4-5  空、回、结肠鉴别表

什么是阶梯状液平面征?

为机械性肠梗阻在立位腹部平片较特征的X线征象之一。机械性小肠梗阻，导致梗阻近侧的小肠曲充气扩张，呈弓形或倒“U”形。每一弓形肠曲的两肢各有一气液面。

透视下观察，各气液面随肠蠕动上下不规则地移动，形似天平在上下摆动。由于弓形肠曲的液面在立位腹部平片自左上向右下呈阶梯状排列，故称为阶梯状液平面征。

肠套叠的发生机理、类型及临床表现是什么?

一段肠管向远端或近端的肠腔内套入称为肠套叠，属绞窄性肠梗阻，以6～10月的婴儿发病最多，男女比约为2：1。其发病机理一般认为是肠蠕动节律的紊乱。肠环形肌发生持续性的局部痉挛，其上部剧烈的肠蠕动将痉挛段肠管推入下部肠腔内形成肠套叠。

成人的肠套叠常为慢性，多继发于肿瘤、炎症、寄生虫等。

单纯性肠套叠肠壁反折分为三层：由内至外分别称为内筒、中筒和外筒（又称为套鞘）。内筒和中简称为套入部。中筒和外筒的反折部称为套叠颈部，中筒和内筒的反折部称套叠头部。

套叠依套入部和套鞘为序命名，如回肠套入结肠称为回结肠型，其它如回盲结肠型、回回结肠型、结结肠型、小肠小肠型等。其中以回结肠型和回盲结肠型最多。继发性慢性套叠，套头部通常有原发病灶。

婴幼儿套叠多为急性，以阵发性腹痛、呕吐、腹块及粘液样血便为其特征性症状。成人慢性肠套叠多有慢性腹痛，间歇发作，伴或不伴有不全梗阻症状。

肠套叠压力整复如何进行?

利用钡或空气灌肠压力整复肠套叠简便易行、痛苦少、死亡率低。但灌肠前必须排除有无肠坏死、肠穿孔等腹膜炎征象。

整复方法为：用双腔气囊尿管（Folley氏管），气囊用空针或注气球注入20ml气体使之扩张，堵住肛门；钡剂灌肠通常灌肠桶钡面高度不超过台面1米；空气灌肠多用一个三通管，分别连接注气球、血压表和双腔气囊管；空气灌肠的压力以40～60mmHg为宜，可增加至90mmHg，但不可超过120mmHg；当钡剂或气体充盈套叠部位时，可见套入部逐渐前移，以至消失，钡剂或空气进入回肠末端。

压力整复肠套叠的注意事项? 整复成功的标准是什么?

（1）整复前尽可能清洁灌肠，以免混淆诊断，同时万一灌肠穿孔，可减轻腹腔感染程度。

（2）为保持病儿安静和提高复位率，术前可适当给予镇静剂和阿托品。

（3）婴幼儿肠套叠超过72小时（现多主张超过24小时）时一般应禁忌压力复位。体温超过38℃，白细胞总数超过12×l09／L者应慎重对待。精神萎糜者（除外镇静剂所致）应慎重或禁忌整复。

（4）整复前应先行腹透，了解肠管充气情况，并观察有无气腹。

（5）套叠退缩困难时，可先试行间歇整复；如仍不脱套，则应考虑手术治疗。

（6）整复成功后，应禁食并观察24小时。必要时可补液，甚至用盐水保留灌肠。

（7）压力整复脱套成功的标准如下：①钡剂或空气大量进入小肠，否则不应视为成功；②盲肠充盈良好，回盲结肠型有时在盲肠壁上可见到大小不一的肿块（肠壁水肿所致），应继续观察，以防复发；⑧腹胀减轻，腹痛消失；④粘液血便消失（患儿多进入安睡）。

一般来说，如在24小时内整复，成功率可高达98％以上。但患儿越小，套入越深（尤其套头达横结肠中段以下）、时间越久则越难整复。

X线检查方法