一个改变美国医学的病例
2015-04-20 陈梁 医学界
最近，国内医生频繁出现由于工作时间过长，导致过于劳累，以至于猝死的事件发生。那么在全世界医学最发达的美国，他们住院医师的工作时间是如何规定的呢？住院医师工作时间，与医疗质量、病人的预后有何关系吗？事情发生在1984年的纽约。1984年10月4日晚，纽约一位年轻大学新生Libby被送到纽约曼哈顿的New York Hospital的急诊室。Libby Zion是一位具有抑郁病史的少女，来到急诊室
最近，国内医生频繁出现由于工作时间过长，导致过于劳累，以至于猝死的事件发生。那么在全世界医学最发达的美国，他们住院医师的工作时间是如何规定的呢？住院医师工作时间，与医疗质量、病人的预后有何关系吗？
事情发生在1984年的纽约。
1984年10月4日晚，纽约一位年轻大学新生Libby被送到纽约曼哈顿的New York Hospital的急诊室。Libby Zion是一位具有抑郁病史的少女，来到急诊室的时候，她表现出了发热，焦躁以及奇怪抽搐动作的症状。这个不宁静的夜晚改变了Libby的命运，在入院不到24小时内，Libby就过世了。
这究竟是如何一回事，一个正值花季的大学少女在送到急诊室的24小时内身亡，是她作为律师同时是记者的爸爸Sidney Zion无论如何无法接受的，当他得知当晚照顾他女儿的医生是正在上36小时班，而且缺乏上级医生监督的住院医师的时候，他对医院、医生的怒火就更加难以遏制，然而，正是因为他的行动，导致了现代美国毕业后医学教育的改革—ACGME（美国毕业后医学教育认证委员会）的一系列严格的工作限时举措。
虽然有所争议，在1984年那一天纽约急诊室发生的病例基本是这样的。当晚，由于急诊医师难以诊断Libby的症状，他们就按补液以及观察处理。作为治疗过Libby家庭很多成员的Shermon医生（主治医师），这一治疗是被他在电话中批准的。
进入病房之后，等待Libby的是两位住院医师：第一个是Weinstein医生（下文简称W医生），第一年住院医师，刚刚医学院毕业；第二个是Stone医生，第二年住院医师，比Weinstein多了一年临床经验。他们也诊断不出Libby到底是何疾病。根据Stone医生的描述，这是一个“病毒感染伴随歇斯底里症状”，表示Libby的身体是在对一个相对轻微的疾病做了一个过度反应。这两位住院医随即给Libby开了止痛镇静药杜冷丁来控制她的颤抖，Shermon医生（Libby的主治医师）通过电话也同意了此处理方式。
在随后几个小时发生的事件永远是受争议的焦点，W医生离开Libby去照顾她手上的其他40多个病人。Stone医生去旁边的楼里睡觉，如果有事他就会被拷机呼叫。 在两位医生离开之后，Libby出现更加焦躁的症状，护士呼叫W医生好几次，她开出医嘱让护士在床边对Libby进行肢体约束，绑住她让她不要伤到自己。同时，W医生开出氟哌啶醇来安定病人，由于W医生忙着照顾其他病人，她并没有来重新评估Libby的病情。Libby终于睡过去，然而凌晨六点半当护士重新测她体温的时候，发现Libby的体温达到107华氏度（41.6摄氏度），情况危急，这时候W医生再次被紧急呼叫来降低体温，然而Libby最终死于心脏骤停。W医生打电话给Libby的父母通知他们这个噩耗，告诉他们医院已经尽力了。然而，Libby的父亲通过不断了解事情的过程和细节，他更加确信这是因为这家教学医院晚间的人员配置不足导致的恶果。
两大疑问围绕着这个病例谜团：1）是否杜冷丁和奋乃静（Libby在服用的抗抑郁药）发生的药物相互作用导致了高热；2）在变得越来越焦躁的病人身上用肢体约束以及另外一剂的镇静药物是否合理？带着这些疑问，作为记者和律师的Libby爸爸在纽约时报的评论版发文抨击医院：一个连续工作36小时的低年级住院医师能够做出正确判断吗？而且，W医生还有手上这么多的病人需要照顾，而且跟她搭档的高一年住院医师Stone根本没有被呼叫，甚至，Libby的主治医师Shermon在当晚Libby病情恶化的时候也没有被呼叫。作为在纽约新闻界具有广泛人脉的Libby爸爸，通过他的影响力不断报道评论这次事件，最终将事情闹上了电视，华盛顿邮报、纽约时报以及新闻周刊均报道了此事件的进展。W医生甚至被告上法庭，引起美国社会各界广泛关注。
最后，纽约州健康委员会会长组建了调查委员会来评估此事件，由Bronx区爱因斯坦医学院的Bell医生牵头。在1989年，Bell医生的建议：住院医师在一周内不能工作超过80小时，一个轮班时间不能超过连续24小时的规定终于被接纳，而且附带的是高年资主治医师必须时刻在医院坐镇。从此，医院的“夜班（night float）”的制度就这样产生了，通过有专门医生来坐镇夜班，新的限时工作规定才得以有效执行。
当然，从住院医师培养的角度，如果年资较低的医师能够在病人入院的第一个36小时连续观察病情，从临床教育学习角度说，是有利的。同时，夜班制度也导致医疗连贯性的打断。因为多了夜班医生，交接班（sign in-sign out）的次数大大增加，一个病人经手医生的数量就增加，导致一系列的问题。因为如此，从1989年到2003年，美国很多医疗机构对工作限时的规定也几乎是束之高阁。
直到2003年，ACGME（美国毕业后医学教育认证委员会）终于把80小时限时规定作为强制性规定，所以美国住院医师培训项目都必须遵循，否则就得不到认证。从此以后，美国住院医师工作限时规定逐渐步入正轨。于是，我们经常在美国临床工作中看到，很多住院总经常在统计他们手下的低年级住院医师的工作时间，保证他们每周的工时不超过80小时。甚至，那些希望工作更长时间留在医院的住院医师都被赶回家去睡觉，这种情形，在过去的美国是不敢想象的。
2004年，NEJM(新英格兰医学杂志)报道研究数据，表示工作时间限制的规定的确改善了住院医师的注意力和判断力。然而，2006年JAMA（美国医学会杂志）报道，仍有80%的美国第一年住院医师，有时候会超时工作。
住院医师的工作时间到底应该如何规定，对住院医师的健康、医疗机构的医疗质量、住院医师的临床教育收获的影响，永远是一个值得争议讨论的话题。如何取得一个合理的平衡，来保证住院医师健康和临床培训质量的同时，保障病人的医疗质量，需要政策制定者的智慧以及魄力，为医生和病患创造最好的结果。
原始出处：
Volpp KG, Rosen AK, Rosenbaum PR, Romano PS, Even-Shoshan O, Canamucio A, Bellini L, Behringer T, Silber JH.Mortality among patients in VA hospitals in the first 2 years following ACGME resident duty hour reform.JAMA. 2007 Sep 5;298(9):984-92.
Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, Kaushal R, Burdick E, Katz JT, Lilly CM, Stone PH, Lockley SW, Bates DW, Czeisler CA.Effect of reducing interns' work hours on serious medical errors in intensive care units.N Engl J Med. 2004 Oct 28;351(18):1838-48.
Barron H. Lerner.A Case That Shook Medicine.the Washington Post.November 28, 2006
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我们是否正缺乏这种思考
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学习了，很好
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很有用的一篇文章
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很高的觉悟
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