ANESTHESIA & ANALGESIA：三羟甲基氨基甲烷在危重成人中的应用：一项系统评价

翻译 / 审校　青海红十字医院 王学军

三羟甲基氨甲烷（tris-hydroxymethyl aminomethane，THAM）是一种临床上用于缓冲酸性负荷和在酸性条件下提高 pH 值的氨基醇。与增加血浆钠水平并在缓冲过程中产生二氧化碳（carbon dioxide，CO2）的碳酸氢钠不同， THAM 不会产生上述两种物质。尽管 THAM 在现代危重监护中没有广泛使用，并且在 2016 年无法在临床中使用，但 THAM 自 2020 年起在美国上市。临床经验和现有文献表明，在酸中毒条件下，THAM 可能在酸碱调节中具有临床实用性。如肝移植，在围手术期护理期间钠水平的升高对机体来说很危险；在急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者护理期间调节酸碱紊乱。为了阐明支持 THAM 临床应用的证据，我们使用 Ovid EBM Reviews、Ovid Embase、Ovid Medline、Scopus 和 Web of Science Core Collection 进行了一项系统回顾， 评估 THAM 作为危重病成人缓冲剂的疗效和安全性。包括手术或重症监护时接受 THAM 治疗的成年患者的随机、交叉、 回顾性队列、平行设计的临床试验、病例观察和病例报告以及符合研究设计的会议摘要。由两名独立审阅员提取有关研究细节的数据、人口统计资料、治疗和结果数据的信息，由第三名审阅员裁定有争议的部分。最后总共有 21 项研究符合纳入标准，包括 3 项随机对照试验、5 项观察性研究、4 项病例观察和 9 项病例报告。其中 8 项研究（38%）是在会议论文中发表的摘要。共有 417 名危重患者接受 THAM 治疗。包括危重手术和非手术患者和在肝移植、ARDS 期间发生的酸中毒。总的来说，THAM 纠正酸中毒的效果与碳酸氢钠相当，并且高碳酸血症和高钠血症产生较少。THAM 的不良反应包括高钾血症、低血糖、呼吸机抑制和组织损伤伴外渗。我们得出结论，THAM 在一些重症监护环境中可能具有潜在优势，但临床证据有限，还需要高质量的评估。

专家述评

三羟甲基氨基甲烷在危重成人中的应用

王学军 青海红十字医院麻醉科

危重病患者常伴随代谢的紊乱，无论何种因素引起的代谢紊乱，都会使危重病患者病情复杂，加剧酸中毒和难治性休克，使患者的病情恶性循环^[1] 。如急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）危重患者 的在代谢性酸中毒的情况下可合并严重的呼吸性酸中毒^[2] ，代谢紊乱的同时可出现全身血管阻力降低、肺血管阻力增加、 低血压以及心肌收缩力的降低等血流动力学问题^[3]。另外，肝移植患者肝移植期间发生的进行性酸中毒，在移植后再灌 注时可出现酸中毒和高钾血症，进一步加重酸中毒导致血流动力不稳定。然而在治疗危重患者原发疾病的同时治疗恶化 的酸中毒的方法有限。常规使用血液透析和碳酸氢钠治疗并没有显著降低患者死亡率，并且碳酸氢钠的使用可带来高血 钠和细胞内酸中毒更有可能加剧疾病的恶化^[4]。

三羟甲基氨基甲烷（tris-hydrixymethyl aminomethane，THAM）是一种生物惰性氨基醇，用于预防和治疗代 谢性酸中毒和呼吸性酸中毒^[1]。THAM 与碳酸氢钠类似，在缓冲体内有机酸的同时，不增加血钠浓度和产生二氧化碳， 甚至可降低血液中二氧化碳分压。这对需要治疗酸中毒的同时要求控制血钠水平的临床危重患者存在潜在的益处。然而 目前并没有大型随机研究或系统综述探索 THAM 在危重病患者中的应用。随着 THAM 的商业化使用，THAM 在危重 症患者中是否具有其他常规治疗无法替代的潜在好处，是本篇文章研究的意义所在。

该篇文章具有严格且完整的搜索策略和筛选和评判标准，包括接受 THAM 的成年危重患者的随机、交叉、回顾性 队列、平行设计的临床试验、病例报告或病例观察以及会议发表的摘要。明确且清晰的给药方案和结局指标，描述并评估 THAM 分别在肝移植、伴随呼吸性酸中毒 ARDS、颅高压等重症患者治疗中的疗效。在这些病例研究中发现 THAM 在不影响钠和二氧化碳水平的情况下治疗酸中毒的能力对许多不同的危重人群具有潜在的益处，这很大程度上填补严重 代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒治疗的空缺，增加危重症患者治疗的选择性和生存率。然而 THAM 所带来的副作用如组织损伤等在危重患者中可能带来新的问题，增加病情的复杂性。

参考文献

[1] Wieruszewski PM, Khanna AK. Vasopressor Choice and Timing in Vasodilatory Shock. Crit Care. 2022 Mar 22;26(1):76.

[2] Adrogué HJ, Madias NE. Alkali Therapy for Respiratory Acidosis: A Medical Controversy. Am J Kidney Dis. 2020 Feb;75(2):265-271.

[3] Kraut JA, Madias NE. Lactic acidosis. N Engl J Med. 2014 Dec 11;371(24):2309-19.

[4] Coppola S, Caccioppola A, Froio S, et al. Sodium Bicarbonate in Different Critically Ill Conditions: From Physiology to Clinical Practice. Anesthesiology. 2021 May 1;134(5):774-783