体检发现消化道憩室，该不该治疗？
2019-10-27 文哥 医学之声
憩室是消化道的局部囊样膨出，分为真性（全层膨出）憩室、假性（黏膜和黏膜下层膨出）憩室；少数向腔内膨出的称腔内憩室；多个憩室同时存在称为憩室病。
憩室是消化道的局部囊样膨出，分为真性（全层膨出）憩室、假性（黏膜和黏膜下层膨出）憩室；少数向腔内膨出的称腔内憩室；多个憩室同时存在称为憩室病。
一、食管憩室
1.咽-食管憩室(Zenker憩室)
部位：下咽缩肌与环咽肌之间的左后方，由于食管连接区的粘膜在环装软骨近侧的咽后壁肌肉缺陷处膨出而成。
临床特点：多见于70岁以上男性。裂孔疝发病率高于正常人，憩室增大，可出现吞咽困难、食物反流、饭后及睡眠时容易呛咳，晚期可见声嘶（压迫喉返神经），饮水有气过水声，反复发作吸入性肺炎。
2.食管中段憩室
部位：肺门水平食管左侧，是牵拉性真性憩室，直径1-2cm。呈帐篷状突出，口大底小。
无症状，或胸骨后疼痛、胃灼热感，偶见吞咽困难，少数发生纵膈脓肿、食管气管瘘。
3.食管中下段憩室（膈上食管憩室）
部位：贲门食管连接处上方，食物易储留。
临床特点：少见，多见于50岁以上。常见食管痉挛、贲门痉挛、反流性食管炎、裂孔疝等。
4.食管壁内假性憩室
部位：规则分布于整个食管，较小，80%左右存在食管狭窄。
临床特点：因黏膜下腺体炎症，炎症细胞浸润压迫造成腺体堵塞，扩张形成囊袋，多继发于食管痉挛、胃食管反流、念珠菌病。大部分出现间隙性吞咽困难，伴胸骨后疼痛。
二、胃憩室—-较少见
部位：单发，直径2-4cm，大部分位于胃后壁贲门附近小弯侧，其次为幽门区，胃体、胃底少见。多见于30-60岁。
临床特点：大部分无症状，部分患者饭后、平卧时有间歇性上腹部饱胀感、下胸部疼痛，伴恶心呕吐、胃灼热感，常见的并发症是出血。
三、小肠憩室
1.十二指肠憩室—最多见
部位：降部、球部（假性憩室）、壶腹周围。
临床特点：老年人多见。好发于降部，大部分发生于十二指肠内侧，于胆总管开口2.5cm范围内，成为十二指肠乳头旁憩室（PDA）；位于球部的多为假性憩室，为球部溃疡痊愈后瘢痕收缩及局部肠壁变弱所致，大多无症状，少数患者上腹部胀痛、恶心嗳气，饱食后加重，并发炎症和溃疡时症状持久，憩室部位可有压痛；肝胰壶腹周围憩室部分伴发胆石症，甚至引起胆总管梗阻、胆管炎、复发性胰腺炎。十二指肠肠腔内憩室可并发肠梗阻。
2.麦克尔憩室（Merkel憩室）
部位：回肠末端的真性憩室，胚胎期卵黄管之回肠端闭合不全所致。
指状、长0.5-13cm，距回盲瓣2-200cm，平均80-85cm，半数憩室含有异味组织，其中70-80%。
临床特点：大部分无症状，15-30%可能发生出血、肠梗阻、憩室炎（憩室颈狭小、引流不畅）等并发症。当憩室突向肠腔内时可引起肠套叠、肠梗阻。3.2%概率癌变。
3.空、回肠憩室
少见，发现率约1%。
部位：肠壁肌层脆弱的空肠上段及回肠末端。
临床特征：单个憩室无症状，多个憩室内有大量细菌繁殖时可出现消化不良症状。急性炎症、出血、穿孔、梗阻、癌变等并发症少见。
四、结肠憩室---最常见
部位：我国：盲肠、升结肠；欧美：乙状结肠、降结肠。
结肠肠壁肌层缺损，结肠黏膜经此处突出形成的囊性病理结构，直径约0.3-3cm。
临床特点：少数表现为慢性间歇性左下腹痛，便秘伴腹胀、消化不良，下腹压痛、扪及充满粪块的乙状结肠。
并发症：
1.憩室炎：起始于结肠壁微小穿孔导致的憩室周围炎，对见于左半结肠憩室。
单纯憩室炎占75%，有脓肿、梗阻、穿孔、腹膜炎、瘘管等并发症的憩室炎占25%。
症状体征：急性左下腹痛，伴发热，下腹压痛反跳痛，WBC↑，左下腹扪及炎性腹块。部分或完全梗阻时有肠鸣音亢进，并发腹膜炎后肠鸣音消失。憩室膀胱瘘时尿中出现大量红白细胞；
2.憩室出血：5-10%患者发生憩室出血，是老年人下消化道出血最常见原因之一。
出血来源于动脉，常局限于单个憩室，多见于右半结肠。
五、处理建议
食管憩室的处理：无症状者无需治疗；出现症状者清淡饮食；伴憩室炎或反流性食管炎者予抗生素及抑酸治疗；症状明显而内科治疗无效/伴并发症/癌变者外科治疗。手术方法：食管憩室切除，彻底的切开肌层，必要时加上Belsey抗反流术。
胃憩室处理：症状明显者内科治疗，若发生大出血、穿孔等并发症时行外科手术。
十二指肠憩室处理：无症状无需治疗；憩室引起症状者先内科处理（调节饮食、抑酸解痉、抗炎、胃肠减压），难以控制的并发症（出血、穿孔等）考虑胃镜下手术治疗。
麦克尔憩室：无症状者无需治疗，出血、梗阻、炎症、穿孔等并发症时手术切除。
结肠憩室处理：单纯无并发症的憩室无需治疗；有症状对症治疗；预防：高纤维膳食、纤维补充剂麦麸、车前子制剂、甲基纤维素等；轻中度憩室炎者可予口服美沙拉嗪8周。
憩室炎轻症：憩室炎急性期禁忌行胃肠镜检查，肠镜检查应在6-8周后进行。休息、流质饮食、口服抗生素，症状缓解后逐渐过渡到软的低渣饮食，2周后作钡剂灌肠明确诊断，1个月后恢复高渣饮食；脓肿者可行CT引导穿刺排脓，6周后腹腔镜外科手术。弥漫性腹膜炎、穿孔，不能缓解的肠梗阻，结肠内瘘者行急诊手术。
抗生素：环丙沙星0.75g bid+甲硝唑0.5g qid疗程7-10天。
憩室出血：补液扩容等对症支持治疗，输血等；出血速度大于0.5ml/min者，选择性肠系膜血管造影可现实造影剂自出血部位渗出，并可通过导管经动脉注入血管加压素或合成性栓子，50%患者可有效止血。结肠镜下直接电凝止血也有效；镜下止血无效者可考虑手术治疗。
总结：胃肠道憩室发生率高，但恶变率较低。无症状者无需处理，有腹痛、反流、烧心、恶心等症状者可予内科对症治疗，包括控制饮食、抑酸解痉、止痛等治疗；若发生憩室炎者可予抗生素治疗，抗生素一般选用喹诺酮类（环丙沙星）联合抗厌氧菌（甲硝唑）；内科治疗无效者可考虑手术治疗，手术方式有内镜下切除或腹腔镜下手术；严重并发症如出血、穿孔、梗阻、癌变的情况也应考虑手术治疗。
六、 病例分享—十二指肠降部憩室并出血
男性患者，80岁，因“呕血1天”入院，患者昨日呕吐暗红色及鲜红色液体3次，量约600ml，伴头晕、心悸、冷汗出，至我院急诊就诊，查血压86/60mmHg，心率123次/分，血氧98%，听诊肠鸣音活跃，上腹部轻压痛，无反跳痛。急查血分析：RBC 5.0E+12/L、HGB 70g/L、PLT 400E+9/L；DDI 1.18mg/L；生化八项：K 3.2mmol/L、Na 133mmol/L；肝功八项、心酶五项、感染四项未见异常；心电图：窦性心动过速；大便检查三项：大便颜色：黑色，大便红细胞4+、隐血++、转铁蛋白+；胸片未见异常。
既往史：高血压、冠心病30余年，平时口服苯磺酸氨氯地平1# qd，血压控制可。未服用抗凝药及NSAID药物，否认肝病病史。否认饮酒。
予吸氧、补液、抑酸（艾司奥美拉唑钠静脉泵入）等对症处理后无呕血，为进一步治疗收入院。48h内行急诊普通胃镜检查：胃内见大量暗红色液体影响视野，未反复冲洗，直接沿鲜红色血流上行检查，胃窦处见多处覆盖血液溃疡凹陷，未见射血、渗血；继续进镜，十二指肠球腔内见大量鲜血，无血块；十二指肠降部，有新鲜浓稠血迹，于乳头旁见一巨大憩室，憩室内见多处瘢痕牵拉，见一处活动性出血，底部裸露一直径2mm的小血管，立即钛夹夹闭血管根部，观察数秒后迅速退镜。
诊断：1.急性上消化道出血 2.十二指肠降部憩室并出血
住院期间解黑便2次，量约300ml，无呕血，继续静脉泵艾司奥美拉唑钠，静滴酚磺乙胺、氨甲环酸，口服云南白药，1周后出院，出院前改口服泮托拉唑钠肠溶片，复查血分析：HGB 97g/L；大便检查：隐血+，转铁蛋白+。嘱出院后继续口服泮托拉唑钠肠溶片6周。
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