徐成斌：他汀类药物的安全性及联合治疗

图  徐成斌教授在接受采访

徐教授，您好！他汀药物在降血脂方面发挥着很大的作用，但是也带了的肝损伤、横纹肌溶解等不良反应，那么，请您介绍一下，如何减少他汀药物带来的不良反应呢？

徐成斌教授：应该说他汀药物是一个非常好的药物，我记得美国有个很著名的专家WC.ROBERTS说过，他汀是一个神奇的药物，到目前为止，真正能降脂抗动脉粥样硬化的药物只有他汀。

目前，主要由动脉粥样硬化引起的疾病有很多，如脑卒中、心肌梗死等。心脑血管疾病死亡的根本原因是胆固醇过高，他汀的降脂效果很好。说到不良反应，任何药物都存在或多或少的副作用，他汀药物也一样。关键是我们要看他汀药物引起的肝损伤到底有多少，转氨酶稍微高一些并不代表肝功能损害，减量停药以后转氨酶增高就可以恢复，他汀药物引起的肝功能损害不到万分之一，发生横纹肌溶解的比例更小，所以，不必过分强调，因为他汀获益是非常明显的。2012年FDA也指出，服用他汀药物的患者不必检测肝功能，因为大量的材料证明他汀引起的肝损伤比例极少。

对于中国患者，他汀引起肝脏的不良反应情况往往引起很大的重视，原因有三个：

1）中国是一个肝炎大国，存在的一个很大的问题就是肝炎患者太多了。有些活动性肝炎患者的肝功能损害很严重，这部分患者就不能使用大剂量他汀。也就是说在肝功能明显损害的情况下，使用他汀要慎重。或者选择对肝功能损害比较小的、相对安全的他汀，比如普伐他汀、氟伐他汀或血脂康，同时还要进行密切监测。

2）他汀发生不良反应的情况往往跟他汀的剂量存在很大的关系，他汀类药物用量过大时，可能会引起肝功能损伤。我们要怎么控制他汀引起的不良反应呢？还是要选择合适的他汀及合适的剂量，要根据患者自身的情况制定合理的方案。

3）药物相互作用，可能会引起他汀药物的毒性增加。有些患者可能同时服用多种药物，这些药物和他汀通过同一个代谢途径，这样的话，就有可能引起他汀度浓度增高。特别是总是服用很多种药物的70岁以上的瘦弱的女性老年患者，对于这样的患者，使用他汀还是要慎重，尽量避免使用他汀或者选择安全性比较好的他汀。

对于单他汀类降脂治疗未达标时，应如何选择药物进行联合治疗？

徐成斌教授：他汀未达标主要是指低密度脂蛋白没有达标。患者血脂没达标的情况下，首先应该看是在使用哪种他汀情况下没有达标。因为他汀类药物的强度有很大的差别，目前来说，降低低密度脂蛋白胆固醇最强的是瑞舒伐他汀，其次是阿伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀等。

第二是要要看他汀的剂量，阿伐他汀可以用到80mg，一般情况下20mg就够了，瑞舒伐他汀最高剂量是20mg，临床上一般使用10mg，它20mg的降脂幅度相当于阿伐他汀80mg的幅度。极高危患者，胆固醇浓度很高时，如果用了足量的他汀还是不达标时，则需要联合治疗。如他汀和依折麦布联合，这个联合方案应该是比较好的。因为他汀是通过HMG-CoA还原酶抑制剂来降胆固醇，依折麦布是通过减少肠胃的吸收来降低胆固醇。因为胆固醇增高的原因有两部分，一个是内在的自身合成原因占大部分60%-70%，一个是就是饮食吸收的。所以，很小剂量的依折麦布加上常用剂量的他汀降脂幅度相当于常用他汀剂量降脂幅度的8倍。

其他的联合还有贝特类药物和他汀药物联合，这个联合可以用于低密度脂蛋白水平接近正常，但甘油三酯的浓度很高或高密度脂蛋白比较低的患者。该联合需要注意把两类药物错开服用，贝特类药物可以放在早上吃，晚上服用他汀药物，两种药物的服用相隔时间要在12个小时以上。所以，根据患者的自身情况选择合理的联合方案还是很有必要的。

血脂异常患者存在较高的心血管事件风险，请问有哪些措施可以降低血脂异常患者剩留心血管事件的风险呢？

徐成斌教授：什么叫剩留风险？剩留风险包括狭义和广义剩留风险。狭义的剩留风险是指降低低密度脂蛋白后剩余的其他脂类引起（甘油酯蛋白升高、高密度脂蛋白低下）的剩余风险，他汀类药物用到足量，即使血脂降下来后，仍然发生心血管事件。广义的剩留风险包括血压、血脂、血糖等风险因素控制后，也还有心血管事件风险。就狭义的剩留风险而言，他汀药物降脂达标后，低密度脂蛋白以外的风险主要来源于甘油三酯升高和高密度脂蛋白低下，贝特类药物可以降低甘油三酯、升高高密度脂蛋白。目前，高密度脂蛋白很复杂，暂不作为靶点，所以就剩下甘油三酯了。通过改变生活方式的来控制甘油三酯很重要，控制饮食，减少脂肪的摄入，增加运动锻炼；改变生活方式后仍无法达标时，贝特类药物可以给我们带来益处。