防控有道，风险管理丨李双战：不稳定型心绞痛患者的血脂控制策略

河南大学淮河医院副主任医师李双战分享了1例不稳定型心绞痛患者使用PCSK9抑制剂控制血脂水平，逆转斑块狭窄的的病例。患者为老年男性，发作性胸痛胸闷2年，加重3天入院。患者既往有冠心病、糖尿病、高血压及高胆固醇血症且吸烟，属于ASCVD极高危患者。在接受PCSK9抑制剂依洛尤单抗治疗后，患者LDL-C水平显着下降，迅速实现＜1.4 mmol/L，降幅≥50%的目标，且LDL-C长期维持低水平状态，冠脉狭窄也明显逆转。特邀河南大学淮河医院洪岩教授对病例进行点评，充分肯定了PCSK9抑制剂在降低血脂，逆转斑块方面的有效性、合理性和必要性，并表示尽早且持续使用PSCK9抑制剂可为患者带来更多获益，降低心脑血管事件发生风险。

病史资料

患者信息：45岁，男性。

入院时间：2020年8月19日。

主诉：发作性胸痛2年，加重3天。

现病史：患者2年前活动时出现胸痛，呈闷胀感，持续约10分钟，休息后缓解，伴有大汗淋漓，就诊于我院，考虑“冠心病 不稳定型心绞痛”，行冠脉造影示：三支病变，累及前降支、回旋支及右冠，回旋支100%闭塞，右冠中段管状狭窄80%，并行回旋支及右冠支架植入。3天前患者再次出现胸痛，持续10-15分钟，含服“消心痛”后可缓解，伴有左肩及左上肢酸沉，为进一步治疗收住我科。

既往史：高血压病史10余年，血压最高185/100 mmHg，院外服用“缬沙坦、氨氯地平、美托洛尔”，血压控制在130/80 mmHg。糖尿病病史6年，空腹血糖最高达10.0 mmol/L，餐后2小时血糖最高达15.3 mmol/L，院外继续服用“达格列净、二甲双胍、阿卡波糖”，空腹血糖维持在6.5 mmol/L左右，餐后2小时血糖维持在8-10 mmoL/L。高胆固醇血症病史5年，院外服用阿托伐他汀及依折麦布调脂；间断监测血脂。

个人史：肥胖、喜高脂高盐饮食。饮酒史20余年，每天150-200 ml，吸烟史20余年，每天20-30支。

家族史：母亲患有“冠心病 高血压 糖尿病”病史。

体格检查：T 36.5°C，P 85 次/分，R 29 次/分，BP 150/100 mmHg。双肺呼吸音清，双下肺可闻及湿性啰音，心前区无隆起，未触及震颤，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞 8.81×109，中性粒细胞 65.14%，红细胞 5.33×1012，血红蛋白 164g/L，血小板 207×109；

肌钙蛋白 0.020 ng/ml，肌酸激酶 77 U/L，肌酸激酶同工酶 14 U/L；

血脂：TC 6.21 mmol/L、LDL-C 3.59 mmol/L；

空腹血糖 6.48 mmol/L；

肝功能、肾功能、凝血、电解质、甲状腺、自身免疫未见异常；

心电图大致正常；

心脏彩超：1.左房扩大；2.左室下侧壁厚度可，回声偏强，运动减弱；3.二尖瓣瓣环闭合欠佳。

诊疗方案

入院诊断：

1.冠心病 不稳定型心绞痛 PCI术后 心功能I级（NYHA分级）；

2. 高血压（3级 极高危）；

3. 2型糖尿病；

4. 高胆固醇血症。

治疗经过：

入院后，行冠脉造影检查，并给予阿司匹林肠溶片 100 mg qd po（首次300 mg）+替格瑞洛片 90 mg bid po（首次180 mg）抗血小板，阿托伐他汀钙片20 mg qn po降脂，琥珀酸美托洛尔片 47.5 mg qd po控制心率，厄贝沙坦片 150 mg qd po+氨氯地平 5 mg qd po降压，达格列净 5 mg qd+二甲双胍 500 mg bid降糖治疗。但复查后，血脂水平仍控制不佳，之后调整降脂方案，调节他汀剂量至 40 mg qd，同时加用依洛尤单抗联合降脂，并监测血脂变化。

颈动脉超声也提示斑块明显逆转，由先前的左右侧颈总动脉分叉处均可见等回声斑块，改善未双侧颈总动脉管径和颈动脉球部对称，颈总动脉内-中膜不均匀增厚，各段流速正常。

PCSK9抑制剂用药策略

PCSK9抑制剂用药理由：

研究已经证明，LDL-C是导致动脉粥样硬化的首要原因。而在一项多国参与的急性心肌梗死相关危险因素调查研究中，纳入全球范围内15，152例心肌梗死患者和14，820例对照个体，评估了危险因素与心肌梗死的相关性及其人群归因的危险度。结果显示，血脂异常的人群归因危险度高达49.2%，远高于其他危险因素。该研究证明血脂异常是心肌梗死发生的主要危险因素。因此，对该患者而言，控制血脂是稳定和改善病情的重要手段。根据2018 AHA/ACC指南，近期发生ACS的患者通常为极高风险ASCVD患者。综合目前多项临床研究结果，2019 CCEP专家建议首次明确了ASCVD超高危患者的定义，并推荐该类患者血脂控制目标为LDL-C较基线降低≥50%且LDL-C目标值＜1.4 mmol/L。可见，随着血脂指南变迁，ASCVD极高危患者LDL-C目标值越来越严格。结合指南和临床试验研究，对于ASCVD患者，依洛优单抗注射液应尽早使用，LDL-C迅速达标，可显着逆转斑块，使患者的心血管获益随时间不断增加，从而取得满意的治疗效果。

PCSK9抑制剂使用方法：

PCSK9抑制剂依洛尤单抗注射液 140 mg/支，皮下注射，每半月1次。

病例小结

李双战

河南大学淮河医院心血管内科副主任医师。河南省重症医学分会委员，河南省中西医结合学会高血压分会委员，开封市心血管学会委员。发表论文15篇，其中SCI论文2篇。

本例患者为中年男性，既往有冠心病病史，且合并糖尿病和高胆固醇血症，并长期吸烟。此次因不稳定型心绞痛入院，属于ASCVD极高危患者。在接受他汀治疗后，患者血脂水平呈现波动状态，联合PCSK9抑制剂依洛尤单抗治疗后，患者LDL-C显着下降，迅速实现＜1.4 mmol/L，降幅≥50%的目标，且LDL-C持续维持在较低水平，安全性良好。

ACS患者心血管事件复发风险高。LDL-C水平与动脉粥样硬化进展存在线性关系，荟萃分析显示，LDL-C每降低1 mmol/L，主要心血管事件相对风险下降23%。因此，通过强化降脂治疗逆转/稳定动脉粥样硬化斑块是降低ACS患者心血管事件复发的重要治疗策略之一。ACS患者他汀基础上联合依洛尤单抗可逆转及稳定冠状动脉粥样硬化斑块，显着降低心血管事件再发风险；在近期ACS患者中，通过依洛尤单抗治疗可带来更多心血管绝对获益。

点评专家：洪岩教授

洪岩 主任医师、教授、硕士研究生导师。冠脉介入培训导师，原河南大学淮河医院心内科主任，河南省中西医结合高血压分会副主任委员，河南省中西医结合心血管疾病康复委员会副主任委员，河南省心血管学会委员，开封市心血管学会常务副主任委员，河南省行为医学常务委员，开封市内科委员会委员。曾获开封市优秀科技工作者，开封市帼国科技带头人等称号。

目前急性心肌梗死逐年年轻化，动脉粥样硬化斑块破裂/侵蚀是ACS的主要发病机制，斑块逆转是临床上治疗冠状动脉疾病的重要切入点，LDL-C是促进动脉粥样硬化斑块形成的关键因素，目前降低LDL-C已成为治疗ACS的主要切入点。FOURIER研究发现，他汀联合依洛尤单抗治疗后，患者LDL-C水平从基线的92 mg/dL降为30 mg/dL，主要终点事件风险降低15%，关键次要终点事件风险降低20%。综合目前多项临床研究结果，2019 CCEP专家建议首次明确了ASCVD超高危患者的定义，并推荐该类患者血脂控制目标为LDL-C较基线降低≥50%且LDL-C目标值＜1.4 mmol/L。PCSK9抑制剂改善患者冠状动脉粥样硬化斑块的形成和积聚，在他汀基础上联合依洛尤单抗治疗可进一步降低LDL-C水平，为超高危ASCVD患者带来显着的心血管获益。

该患者为中年男性，长期高血压、糖尿病、肥胖、喜高脂饮食、吸烟饮酒、同时基线血脂水平较高，为超高危ASCVD患者，在他汀类药物治疗的基础上，加用PCSK9抑制剂，能够更进一步降低LDL-C，逆转斑块，减少心血管事件的发生，改善患者的长期预后。