等位性Q波与R波递增不良
2019-01-18 余萍 江苏省人民医院 朱晓晓心电资讯
等位性Q波是指心肌梗死发生时，因各种原因导致体表心电图没有表现出典型的病理性Q波，而形成与病理性Q波意义相同的各种特征性QRS波改变。等位性Q波包括微小Q波和R波丢失等等。
等位性Q波是指心肌梗死发生时，因各种原因导致体表心电图没有表现出典型的病理性Q波，而形成与病理性Q波意义相同的各种特征性QRS波改变。等位性Q波包括微小Q波和R波丢失等等。
一、心电图表现及诊断标准
1. 小q波
左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超过下一个胸导联q波，即qV3> qV4，qV4>qV5，qV5> qV6或V1～V3导联均出现q波，需排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心肌梗死。
2. 进展性Q波
对同一患者，在相同体位，导联位置一致的前提下进行观察，若Q波出现动态改变，如Q波加深或者加宽；原无Q波的导联出现小q波等，则成为进展性Q波。
3. Q波区
如果某导联（V1、V2）的Q波达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间，下一肋间，左右轻度偏移）进行描记，如均能描记出Q波，则反映存在病理性Q波区，为诊断心肌梗死有力佐证。而许多非梗死性Q波不存在Q波区，如左前分支阻滞，肺气肿患者。
4. QRS波群起始部的切迹、顿挫
V4～V6导联R波起出现≥0.05 mV的负向波（即切迹或顿挫），提示小面积心肌梗死的存在。
5. R波丢失
（1）胚胎性r波：胚胎性r（embryonic r wave）是指心肌梗死的QS波或病理性Q波随后出现了面对探察电极的心肌除极向量，并形成r波。心电图特征：低幅：<0.2 mV；短时限：<20 ms（甚至<10 ms）。出现的导联：多数出现在胸导联，也可出现在肢体导联。
发生机制：心肌梗死后，坏死心肌与顿抑心肌均无除极电活动，而形成背离心电图电极的向量，心电图对应于QS波。当顿抑心肌电活动恢复，形成面对心电图电极的向量，心电图上形成r波。临床意义：胚胎性r波的部位可进一步恢复形成R波，使“Q波部分甚至全部消失”，以至于部分心梗漏诊；除极时间短，未形成有效除极；胚胎性r波提示有存活的岛状心肌细胞，预后相对较好。
（2）胸前导联R波递增不良（详见下文），或R波逆向递增， 即RV1>RV2，RV2>RV3，RV3>RV4，RV4>RV5。
（3）线性r波：指胸前导联r 波振幅较小，一般<0.15 mV，且呈升支及降支合为一条线，故称线性r波。若连续两个导联则意义明显。
（4）两个连续的胸前导联R波振幅相差≥50%。
（5）动态观察同一导联R波进行性丢失。
（6）RIII、RaVF≤0.25 mV 伴QII或QIII，QaVF伴RII≤0.25 mV或RIII进行性丢失。
6. 对应R波增高
V1，V2 导联R波振幅增高，RV1时限> 0.04 s，R/S>1，同时伴有ST段压低和T波高耸，V7～V9导联出现Q波或QS波，提示急性正后壁心肌梗死。
7. 新消失的间隔q波：即l、aVL、V5、V6 导联原有q波消失或减小。
8. 心电图一过性伪正常化：即心肌梗死患者心电图波形表现为正常。
二、R波递增不良
R波递增不良是相对较多见的等位性Q波，多见于面积过小的前壁心肌梗死或正后壁心肌梗死，同时伴ST-T改变，但该变化还可见于心室肥厚、束支阻滞，也可见于明显正常的个体以及心电图导联位置的误放等。
（1）R波振幅进行性下降：排除操作因素及左侧气胸等心外因素，同一导联进行性下降，提示心肌梗死的存在。
（2）R波逆向递增：正常胸前导联R 波递增表现为V1～V5导联R 波逐渐增高，通常在V4或V5导联最高，V6导联不变或稍低。一旦R波递增不良或存在反向性进展，常常提示心肌坏死的存在（图1）。
（3）R波振幅相差大于50%：如果2个连续胸前导联，其中一个导联R波振幅为临近另一个导联R波振幅的2倍以上，提示临近的这个导联存在明显的R 波正向向量的丢失，从而考虑有等位性Q波的存在。
三、临床意义
等位性Q波的发生机制同坏死性Q波，即发生梗死的心肌部分电活动消失，心室除极前10～30 ms的心电向量背离该部位。不同的是，发生梗死的心肌范围小或深度浅，或多支血管阻塞引起较大面积的心肌梗死，但产生的梗死向量相互抵消掉一部分，因此仅形成Q波或QRS波群改变。伴随束支、分支传导阻滞，或合并心电图其他异常改变而掩盖了病理性Q波。
等位性Q波不一定总是以一种形式单独出现，而且不仅仅是单纯具有R 波或Q波中变化，还可以有两者同时改变。等位性Q波有多种表现形式，同一例心电图也可以同时具有多种等位性Q波的表现。
对可疑心肌梗死的病例，不能仅仅注意病理性Q波的出现，同时对不够诊断标准的Q 波及R 波变化也不能忽略。应结合临床症状及心肌酶学检查，尽量减少漏诊、误诊。
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