快速一览：近期BMJ病例报道汇总

这三个特征是甲中部营养不良的特征，是甲床反复损伤的结果。损伤发生的可能机制，另一手指反复按压指甲角质层，致使指甲甲床损伤，角质层缺失。了解疾病潜在的机制，对甲床进行保护，治疗上应用石膏可能就足够了。

【2】BMJ：易被误诊的胸腔积液-案例报道

54岁男性，抽烟20年，6周前出现发热、厌食、咳嗽、呼吸困难。曾行冠状动脉旁路移植术。胸片示：胸骨切开史，交界性心脏扩大，肺水肿，右下肺实变，右中肺椭圆形密度影（图1）。这个椭圆形密度影的诊断是什么？

答案：右斜裂处包裹性胸腔积液

讨论：除了右侧包裹性胸腔积液，图1也显示左肺底和右侧片状积液。总体而言，影像学表明患者存在充血性心脏衰竭及肺炎支原体引起的右肺叶肺炎（实验室测试证实）。

在直立位片，胸腔积液通常在心膈和肋膈角处，根据胸腔积液的多少呈不同的“弯月”型。然而，在这个病例中，胸腔积液也可以以不同的形式出现。片状，或者侧位时呈线性阴影。肺底和隔膜之间存在积液时，即为肺底胸腔积液，通常可见到胃泡与同侧升高的横膈膜分离。

包裹性胸腔积液具有典型的透镜状混浊（图2⇓）类似肺实质肿块或结节。患者胸片的肺部浑浊处可能为肿瘤、由于感染所致的炎性假瘤（肺炎支原体肺炎，肺结核），或圆形肺不张。

图2：胸片显示沿右斜裂（星号）包裹性胸腔积液（透镜状混浊），右侧胸腔积液（箭头），层状和左肺底积液（线）

肺裂定位的放射学知识有助于识别包裹性积液，在侧位平片上更准确判断。然而，鉴于患者的病史，胸部CT扫描排除恶性肿瘤，确定肺不透明处为包裹性胸腔积液（图3⇓）。随后的超声心动图证实了充血性心衰的诊断，心衰可能由支原体败血症引起。应用利尿剂，并限制液体后，患者的包裹性积液逐渐改善（随访胸片显示）排除了肿瘤和肺结核的可能。

图3 ：比较增强胸部CT的冠状面（A），矢状面（B）、轴向（C）显示：右斜裂处存在一尖细的椭圆形液密度影，包裹性胸腔积液的特点（箭头）。双侧胸腔积液可见，左侧最严重（三角形）

学习点：

1、胸腔积液可以以不同的形式出现在胸片上：如片状、包裹状及肺底处。

2、包裹性胸腔积液在影像学上类似肺实质肿块或结节，增加诊断难度。肺裂位置的放射学定位有助于准确诊断包裹性胸腔积液，可避免不必要的侵入性操作或不适当的抗菌药物应用。包裹性积液可保守治疗，可复查胸片确定是否保守治疗有效。

【3】BMJ：继发于西地那非治疗后的视网膜静脉阻塞 -案例报道

患者为一名73岁男性，因其右眼黄斑中有棉絮斑（图1）而就诊。十来天后，该患者发展为视网膜浅层出血，并且被诊断出为右侧视网膜分支静脉阻塞。

该患者视力为6/15，没有糖尿病或高血压病史，凝血功能检查结果正常。没有发现特殊的原因，但进一步的问诊显示该患者经常服用西地那非治疗勃起功能障碍。西地那非已知的副作用是引起视网膜血管阻塞。

这个病例中，当医生面对无明显原因的血管性眼睛病变时，了解患者全面的用药史变得尤为重要。

【4】BMJ：淤斑和异常白细胞-案例报道

患者为一名20岁男性，因淤斑、牙龈出血、嗜睡一周就诊。他没有其他疾病史和服用常规药物。既不抽烟也不喝酒，没有旅行史。体检患者病容，有广泛的瘀斑和牙龈出血。其它临床检查，包括眼底检查均为正常。该患者：心率110次/分，血压100/80mmHg，体温38.5°C，呼吸频率20次/分，氧饱和度100%。结果显示：血液中血红蛋白77g/L（133-167g/L），白细胞计数6×109个/L（3.5-11×109个/L），中性粒细胞1.1×109个/L（2.0-7.0×109个/L），血小板45×109个/L（150-410×109个/L）和C反应蛋白水平160nmol/L（0.76-28.5nmol/L）。凝血筛查显示INR为1.9（0.8-1.1）、APTT比率为1.07（0.85-1.15）、纤维蛋白原0.8 g/L（2-4g/L）和D-二聚体3334ng/ml（小于250ng/ml）。尿素、肌酐和肝功能检查包括胆红素均正常。

该患者的40倍血涂片（图1）显示双叶核大早幼粒细胞，以及胞浆内嗜天青颗粒和Auer小体。他的骨髓涂片显示活跃的骨髓，挤满了含有Auer小体的大早幼粒细胞。

图1外周血样本×40倍

流式细胞仪检测外周血显示细胞克隆群体为HLADR-、CD34-CD13+、CD33+和CD117+。细胞遗传学检查证实这些细胞存在t（15；17）异常。

问题

1、诊断是什么？ 

血涂片和骨髓涂片显示大早幼粒细胞与急性早幼粒细胞白血病一致。这被流式细胞仪的结果和存在特征性的t（15；17）易位所证实。

2、这种疾病有什么治疗方法？ 

患者为急性早幼粒细胞白血病疑似诊断时就应该立即开始全反式维甲酸治疗，然后给予化疗。应采用必要的血液制剂积极治疗凝血病。三氧化二砷和全反式维甲酸组合可用于低到中等风险患者。

3、这种疾病必要的后续治疗是什么？

患者治疗然后出院回到初级保健后，被血液病医生团队随访三年。使用分子PCR技术监测外周血或骨髓。复发患者应给予补救性化疗，或可能需要干细胞移植。

患者预后

病人采用全反式维甲酸和伊达比星治疗，并已获得全面恢复。该患者完全康复，目前正在积极监测病情，每三个月进行骨髓PML-RARA PCR转录检查。


【5】BMJ：肠脂垂炎-案例报道

患者为一名47岁的健康男性，因腹痛2天而到急诊就诊，检查时发现患者腹痛局限于右侧髂窝。血液检查结果正常。

最初的诊断为阑尾炎，腹部计算机断层扫描（如图1所示）显示病变位于腹膜内，并且低于横结肠位于腹直肌的下方。

该病变有一个特征性的边缘（如图1红色箭头所示）和一个高密度中心（如图1白色箭头所示），伴有周围炎症。

这些发现与肠脂垂炎是一致的。这是一种自限性疾病，是由网膜附件肠脂垂缺血和扭转引起的。需要与阑尾炎进行鉴别诊断，意识到这一点很重要以避免不必要的手术。


【6】BMJ：原发性肺癌乳腺转移-案例报道

患者为一名63岁的女性，因其左乳房发现肿块而到乳房诊所就诊。通过临床体格检查、钼靶X线检查和核心活检证实肿块是腺癌，但它不是典型的原发性乳腺癌。

胸部计算机断层扫描以及随后的采用TTF-1免疫组化染色证实乳腺肿块（如图1中箭头1所示）为隐匿性原发肺癌转移（如图1中箭头2所示）。

转移至乳房的肿瘤相对罕见，只占原发性肿瘤转移的0.5%- 2%。这个病例强调了考虑将非原发性乳腺癌作为一种鉴别诊断的重要性，因为其治疗与原发性乳腺癌有所不同。