通络治疗多靶点改善危险因素，多环节助力冠心病防治

     《中国心血管健康与疾病报告2021》指出，我国心血管病患病率处于持续上升阶段，这对我国心血管病防治策略和医疗资源配置提出了新的需求。据调研推算，我国心血管病现患人数达3.3亿，其中冠心病1139万。作为中老年人的常见病，多发病，冠心病严重危及人的生命。

      近年来，络病理论指导下研发的通络药物开展了多项高质量临床研究，证实了通络干预防治动脉粥样硬化性心脑血管病的有效性和安全性，为临床提供了有效的治疗选择。

      广州中医药大学第一附属医院李荣教授、中山大学附属第三医院钱孝贤教授在接受媒体采访时，对急性冠脉综合征和稳定性冠心病的防治进行了解读和分享。现整理访谈精要内容如下，以飨读者。

                                         李荣教授                                                            

 钱孝贤教授

以循证证据为基石，多靶点、多途径干预急性冠脉综合征

      急性冠脉综合征（ACS）是临床常见的可能危及生命的心血管疾病，它主要是指由冠状动脉内的不稳定斑块破裂或糜烂，引起血栓形成、堵塞血管，而导致的急性缺血综合征，具体包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。

      ACS临床可表现为较为剧烈的胸痛，呈持续性的压榨样、刀割样疼痛，可放射到肩、臂、下颌甚至背部。一旦出现上述症状，患者需要立即至医院急诊就诊，特别是开设了胸痛中心的医院。

     经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是ACS的主要治疗手段之一。据统计，我国每年超100万人接受PCI治疗。李荣教授表示，支架植入术后，血小板的高反应状态，容易形成支架内血栓，引起急性或者亚急性的心肌梗死，是一种致命性的并发症。因此，为有效预防PCI术后支架内血栓形成，减少缺血性心血管事件的发生，PCI术后可常规采用双联抗血小板或三联抗血小板治疗。

     若血小板聚集率检测提示术后血小板处于高反应状态，需要进行药物的强化治疗，包括强化他汀类降脂治疗，强化抗血小板治疗。双联抗血小板方案通常采用阿司匹林加一种P2Y12受体抑制剂，如氯吡格雷。

      氯吡格雷的代谢过程受多种基因表型的影响，如CYP2C19，关键基因位点突变时可影响疗效，使血栓事件风险增加。因此，必要时需要开展基因检测。如果患者对氯吡格雷抵抗，可采取“绕行基因”的治疗方法，采取其他类型的P2Y12受体拮抗剂，例如替格瑞洛等。

      中国人群中CYP2C19慢代谢和中间代谢者占比较高，携带功能缺失基因使氯吡格雷的疗效降低。李荣教授表示，通络干预在介入术后的抗血小板治疗中发挥了重要的作用。

      研究表明，通心络胶囊可以降低血小板的高反应性，改善抗血小板药物抵抗问题，降低血栓风险。中国工程院院士、北部战区总医院韩雅玲教授牵头完成的“通心络在血小板高反应性急性冠脉综合征患者中的疗效分析”研究显示，针对血小板高反应的急性冠脉综合征PCI术后患者，在传统的阿司匹林和氯吡格雷治疗的基础上，加用通心络胶囊可以进一步降低血小板高反应性和超敏C反应蛋白水平，尤其是在携带一个CYP2C19无功能基因的患者中。证实了，在PCI术后伴血小板高反应的ACS患者中，通心络胶囊可与双联抗血小板治疗常规联用。

      除了血小板高反应性，PCI术后微循环障碍导致的心肌无复流也是另一项亟待解决的临床难题。李荣教授表示，PCI开通狭窄冠脉的作用机制，是通过物理方法让斑块或血栓变形，达到开通大血管的目的。但是，微血管血栓栓塞导致的微循环缺血和功能障碍仍然存在，心肌组织细胞仍然无法得到有效灌注。

      既往研究显示通心络胶囊可保护血管内皮、解除血管痉挛、疏通小血管，可多靶点、多途径改善心肌微循环。中国医学科学院阜外医院杨跃进教授团队开展的“通心络胶囊治疗急性心梗无再流临床循证研究”显示，在手术治疗前和手术治疗后常规治疗的基础上加用通心络胶囊，可以显著改善急性心肌梗死急性期和恢复期心肌有效灌注，缩小心肌梗死面积，改善心电图ST段的改变，改善心功能。

      “作为一种中成药，通心络胶囊的安全性相对西药更高，可以长期服用。对于患者来讲是安全有效的。”李荣教授在采访中建议，PCI术后的患者，可以使用中西结合的治疗方案，这会给术后患者带来更多的好处和长远的获益。

积极干预动脉粥样硬化，做好冠心病二级预防

      稳定性冠心病一般包括3种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和ACS之后稳定的病程阶段。2019年欧洲心脏杂志发布了《慢性冠状动脉综合征诊疗和管理指南》，将稳定性冠心病（SCAD）更名为慢性冠脉综合征（CCS）。

      稳定性冠心病看似稳定，但动脉粥样硬化斑块发生何种变化，取决于危险因素的控制情况和是否接受了有效治疗。钱孝贤教授表示，由于潜在的病理生理状态未必稳定，如果危险因素控制不佳，治疗不恰当，稳定性冠心病也可能进展为不稳定性冠心病，甚至有可能引发急性心肌梗死。因此，稳定只是暂时的、相对的，对于稳定性冠心病，需要长程管理，若发生病情变化，需要紧急处理。

      稳定性冠心病的长程管理特别强调危险因素控制、生活方式调整和药物治疗。钱孝贤教授介绍，目前稳定性冠心病的药物治疗及二级预防，可以共同概括为“ABCDE”（见下表）。

      药物治疗是冠心病防治的基石。有效的药物治疗可以降低冠心病患者心血管终点事件的发生率，降低死亡率。但目前西药治疗仍然存在一些不足之处。冠心病患者经常存在其他合并症，如高血压或糖尿病，需要服用多种药物，有可能发生药物间相互作用的风险。并且，患者的个体差异也可能导致同样的药物治疗方案发生不同的药物副作用。

      例如，抗血小板治疗方面，随着年龄的增长，高龄患者的出血倾向增加。另外，抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，在治疗过程中都有可能出现胃肠道反应，严重时可能出现消化道出血、脑卒中；他汀类降脂药物可能会发生肝脏功能损害、肌肉损伤、肌痛等；改善心绞痛的硝酸酯类药物，部分患者服用后可能产生头痛等。

      对于这些常见的不良反应，临床上可以通过调整药物剂量，或加用其他药物来减轻不良反应，例如使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂来减轻消化道不良反应。如果患者仍然不能耐受，就需要更改治疗方案，选择其他不良反应较轻的药物。

      中医药治疗冠心病历史悠久，也积累了丰富的经验，可以作为一种较好的选择。钱孝贤教授介绍，代表性通络中药通心络胶囊具有调脂、抗炎、抗凝、抗氧化等作用，可通过多靶点、多途径，保护血管内皮、稳定易损斑块、改善微循环，防治冠心病。

      中国工程院院士、山东大学齐鲁医院张运教授牵头完成的一项基础研究表明通心络能有效稳定易损斑块，防止其破裂，该研究结果发表于国际权威杂志《美国生理学杂志》，并被国外专家给予了极高评价，在同期刊发的编辑部评论称“该研究为心脑血管病高危患者点燃了希望之灯!”。

      通心络胶囊是最早一批通过多中心随机双盲研究证实的，治疗冠心病的有效药物。张运院士牵头开展的“应用通心络胶囊干预颈动脉斑块的研究（CAPITAL研究）”证实，在亚临床动脉粥样硬化患者中，基于现代常规抗AS治疗，通心络胶囊可延缓颈动脉内膜中层厚度（-0.00095 mm vs. 0.01312 mm，P＜0.001）、斑块面积（长轴：-0.513 mm² vs. 1.671 mm²，P=0.003；短轴：-0.234 mm² vs. 3.301 mm²，P＜0.001）和血管重构（P＜0.001）的进展，并且通心络治疗组的主要心血管事件首发时间显著晚于对照组，发生率也显著降低，分别为7.7%和13.2%（P=0.002），证明了通心络胶囊抗动脉粥样硬化的显著疗效，为冠心病防治增添了循证依据。

      目前，通心络胶囊治疗稳定性冠心病已获《冠心病合理用药指南（2018）》、《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南（2019）》《中成药治疗冠心病临床应用指南（2020年）》等多部指南推荐。

      稳定性冠心病患者在二级预防的基础上，如果定期随访病情稳定，可维持原方案治疗。但如果在二级预防的基础上，临床症状加重，通过冠状动脉造影或心肌核素扫描明确缺血心肌范围在10%以上，提示血管可能存在严重病变，进一步出现血管闭塞的可能性增加。此时，需要紧急干预，包括介入治疗和外科搭桥治疗等。相对外科搭桥手术，介入治疗属于微创治疗方法，具体操作包括常见的球囊扩张或支架，目前还有药物球囊、生物可吸收支架等新的介入疗法出现。

结语

       “脉络在人身体内无处不在。可以说人与脉络同康，人与脉络共生。”李荣教授强调，脉络学说是指导脉络-血管系统病变治疗的重要理论，我们要利用该理论去理解脉络，治疗脉络相关的泛血管疾病。

      以通心络为代表的中成药通过合理设计、规范化进行的临床循证医学研究，证实了其临床的有效性和安全性。钱孝贤教授表示，中医药未来可以在治疗机制方面展开更多的研究，收获更多医务工作者和广大患者的认可，解决更多临床难题，造福广大患者。