误诊分析：太调皮了！伪装成恶性影像表现的良性肺结节！

前言：肺结节良恶性的判断永远没有尽头，不断的总结回顾分析也只能使我们更加接近真相而已。临床上，我们力求做到不放过恶性结节，但也该力求避免切了良性结节。但医生难就难在永远无法做到百分之百！当然，对于术前误判的病例，再来回顾分析则比准确判断的更有意义。我们将其与大家分享，也是希望自己的误诊能给大家带来一点思考，在可能的情况下，尽量下次能更准确做出影像诊断，从而不断提高术前诊断与术后病理的符合率。

病史信息：

患者发现右肺结节已经4月余，当地复查发现明显增大，考虑肺癌，予以抗炎治疗后再增强CT检查也是考虑肺癌。所以来杭州到我的门诊来看。

影像展示与分析：

非薄层：

非薄层影像见右下叶混合磨玻璃结节，表面不平，密度不均，感觉有明显细毛刺征，也见血管穿行，整体轮廓较清，非常不放心。

薄层：

病灶出现，混合磨玻璃密度，实性占比多，有血管进入，胸膜轻微牵拉。

短毛刺征明显，实性成分占比高。

短毛刺，血管征以及边上磨玻璃成分均明显。

此层见分叶征、短细毛刺征均明显，中间还有小空泡，只是整体膨胀性好像不太厉害。

此层显得有收缩力，毛刺也明显。

有很粗的血管进入病灶或与病灶融合在一块，边上短细毛刺与少许磨玻璃成分。

边缘部分像混合磨玻璃密度，有的部分瘤肺边界欠清晰。

靶扫描：

很粗的血管进到病灶里面去；实性成分占比高，只有边缘少许磨玻璃成分；短细毛刺明显。

有支气管截断征；毛刺明显；少许磨玻璃成分，整体感觉有收缩力。

毛刺锐利，少许磨玻璃成分，内部密度欠均匀。

事后看：中间的低密度点状是不是坏死？

毛刺、磨玻璃、密度不均。

事后看：此层膨胀性不够，磨玻璃部分过淡，与叶间裂近但牵拉不明显。

血管征明显；毛刺征典型；基本实性；血管穿过病灶。

毛刺与棘突征典型；灶边有扩张的细支气管；血管穿过。

此灶非常符合恶性：全周均有细毛刺；分叶征也有；边上有磨玻璃成分。整体感觉像星芒状，有浸润性。

事后看：边上的磨玻璃成分过淡，炎性水肿也可能这样密度的磨玻璃。

此图也是典型恶性：磨玻璃；实性成分；分叶；毛刺与棘突；血管穿行；在这层面还有膨胀感。

影像判断：

这是非常典型的恶性影像表现，而且必是浸润性癌：1、报告随访明显进展且抗炎治疗无好转；2、混合磨玻璃含大比重实性成分；3、边缘短细毛刺征、血管征、支气管截断征、分叶征、膨胀性均明显，部分层面也显示出收缩力；4、病灶内部密度不均，部分层面显得杂乱。最关键是毛刺符合肺癌的毛刺，短而细且锐利！

临床决策：

抗炎效果不佳，随访又增大，且具有这么多恶性影像特征。可以考虑穿刺，但穿刺恶性仍得手术；穿刺未找到癌细胞，也因影像典型无法除外恶性。可以考虑直接胸腔镜下楔形切除送术中快速切片，若确定恶性则要行肺叶切除加淋巴结清扫；若良性则既去除病灶，也明显诊断，创伤相对不大。

最后结果：

患者与家属经过商量，考虑住院行单孔胸腔镜下手术。杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行单孔胸腔镜下右下叶部分切除术，术中送快速切片，报肉芽肿性炎！

病灶剖开偏黄，与平常的肺癌确实不太一样，感觉质地稍韧。

病理最终也是肉芽肿性炎伴坏死！

感悟与反思：

这个病例虽然术前诊断与术后病理不符，是误诊的，但切了病灶并不后悔，因为一是影像典型是恶性；二是手术创伤小，影响不大。但作为误诊的病例，仍非常值得我们回顾分析，我们到底有没有没有注意到的影像细节，提示了此灶的良性？我将事后可能的倾向良性的影像表现附在了图片下方的“事后看”之中，主要也就是：1、实性成分内部的低密度点状看来是坏死；2、距离叶裂比较近的地方但居然没有牵拉叶间裂；3、病灶周围的磨玻璃成分密度过淡，而且瘤肺边界欠清；4：有的层面膨胀性不够。但确实，这样的病灶要再放着，说能肯定其为良性，我是没有这水平。所以我一再强调从随访的风险与手术的创伤之间的利弊权衡来考虑手术与否，如果基于这样的权衡，此例是误诊，但该开。