孟令锋：浅谈紧密型县域医共体建设
2019-10-18 孟令锋 健康县域传媒
今年8月30日，国家卫生健康委、国家中医药管理局正式发布了《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》，全国县域紧密型医共体建设试点县名单正式出炉，试点县的数量从原来遴选公布的500个增加到了567个，再加上浙江（89个）和山西（119个）两个试点省，总数量高达775个。这份将近800个紧密型县域医共体试点名单，再次吹响了国家强基层的号角。
今年8月30日，国家卫生健康委、国家中医药管理局正式发布了《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》，全国县域紧密型医共体建设试点县名单正式出炉，试点县的数量从原来遴选公布的500个增加到了567个，再加上浙江（89个）和山西（119个）两个试点省，总数量高达775个。这份将近800个紧密型县域医共体试点名单，再次吹响了国家强基层的号角。
县域医共体的建设，从单一运作的县级医院到覆盖城乡的医疗集团，形式的整合并不是太难，促进服务内涵有差异的个体相互间发生“化学反应”才是最大的挑战，让基层群众看病就医的获得感提升，直至“少生病、不生病”才是最终目的。县域医共体究竟应该怎样建，如何攻坚克难？身处一线的县域院长最有发言权。安徽省六安市霍邱经济开发区医院院长孟令锋现身说法。
紧密型县域医共体建设是新一轮基层医改的重要举措，更是当前全国各地推动医改的重要抓手。目的是通过深度整合县域医疗服务及公共卫生服务资源，重构和升级县域医疗及公卫服务体系，实现医疗和预防有效融合，整体提高县域医疗卫生资源配置和使用效能。
当前，此项工作在全国各地紧锣密鼓地推进，如何将紧密型医共体建设打造成得党委政府满意、医疗机构得发展、人民群众得实惠的德政工程，笔者结合工作实际浅谈个人认识。
01.明确一个工作核心
按照紧密型县域医共体“两包三单六贯通”的建设路径中的“两包”，即医保资金打包和基本公共卫生资金打包。个人认为“两包”是此次紧密型县域医共体建设的核心，是引擎，是真正的医防融合。所以，要推动紧密型县域医共体建设必须明确其核心地位。
这种医防融合包含三层意义：首先是经费的融合，将医保基金与基本公共卫生基金整体打包，交由紧密型医共体统筹使用；其次是服务的融合，医疗服务与公共卫生及家庭医生签约服务；最后是利益的融合，在经费融合的基础上，所有医共体成员单位自然而然地就建立紧密型利益纽带，形成了真正利益融合关系。
02.夯实两个体系建设
医共体全称为“医疗服务共同体”，不言而喻，改革的初衷强调的是医疗服务，也就是医防融合中“医”，因此，首先要夯实县乡医疗服务体系建设，强化县级牵头医院的主体责任，落实“以医带医、以医扶医、以医强医”帮扶责任。 县级牵头医院之间错位发展，打造优势科室，实现从县级强到县域强。 要将“县乡医疗”关系固化，形成恒定关系，从三个方面着手全面提升县乡医疗综合服务能力。
首先加强自我能力提升。 作为牵头单位必须要具备处理疑难杂症的技术水平、精准先进的仪器设备、舒适便捷的就医环境、内涵优质的医疗服务，要做好成员单位的医疗技术及服务能力的坚强后盾。要从县域全局考虑增设大型医疗设备，避免重复建设；要加强与国家级或省级三甲医院的沟通及协作，把国家级或省级专家请下来驻院传帮带，积极培养人才、引进人才；全面提升县域综合诊治水平，确保辖区群众重大疾病留在县域内可以诊治。
其次切实履行乡镇帮带责任。 要结合成员单位工作发展的实际情况、有针对性确定县级专家服务团队，不但从诸如临床诊治、护理技术、学科建设、医务管理等进行带教，而且还要从遵循医保政策、规范诊疗行为、行政管理、财务管理、后勤服务等进行指导，也可派专家签约服务团队进行驻院帮带，定期巡诊等；全面提升乡（镇）域内的诊治水平，确保辖区群众的常见病多发病能够留在乡镇可以有效得到诊治。
最后整合资源互惠共享 ， 要充分利用自身优势进行资源整合，加强“中心药房”“县域影像诊断中心”“县域临床检验中心”“远程心电诊断中心”“远程会诊中心”“后勤服务管理中心”等体系建设，将县乡医疗资源充分融合，避免重复建设，推行检验检查结果互认。同时积极探索医共体医疗风险联合防范机制。
另外， 要加强乡村公卫服务体系建设 ，也就是医防融合中“防”。 强化乡镇卫生院的主体作用，以乡村卫生一体化管理为抓手，建立乡村公共卫生及家庭医生签约服务团队，固化“乡村预防”的包保关系，把握三个方面的工作要素，全面提升乡村基本公共卫生服务质量： 首先加强规范培训、注重理论结合实践。
今年9月4日，国家卫健委、财政部、国家中医药管理局联合发布《关于做好2019年基本公共卫生服务项目工作的通知》，基本公共卫生服务项目增加至19项，在服务内容种类上和服务方式上都有较大调整，相关操作程序及知识点也将逐渐增加，所以要想做好服务必须加强培训，将基本公共卫生服务项目及家庭医生签约服务项目规范蓝本向乡村工作人员定期开展培训，熟练掌握相关知识及操作程序，促进基本理论与时间结合，有针对性地进行常见病多发病诊疗临床带教，全面提高村级人员对常见病多发病初步诊治的判断能力、提高基本公共卫生服务及签约服务工作的重点人群随访及履约质量，扎实推进分级诊疗制度。
其次科学合理减负、注重服务实际效果 。要想提升医防融合中“防”的能力，减负是必须落实的重要手段，信息化则是助力腾飞的翅膀。今年6月，国家卫健委发布了《关于印发卫生健康系统解决形式主义突出问题为基层减负措施的通知》，针对医疗领域形式主义、官僚主义现象进行整改，大幅精简工作。所以，电子健康档案取消纸质档案已经是必然趋势，从源头上杜绝“数出多门”，切实减少各类报表，规范数据报送渠道，实现基层数据采集“只录一次”，减少公卫随访及家医履约的各类纸质填写材料，推广使用移动终端应用，提高APP使用率，考核工作主要通过信息系统定期自动生成结果，减轻基层考核检查工作负担。既保证服务的真实性，根本上消除基层卫生人员不服务只做档案等工作虚假现象；又将广大村级医务工作者从繁重的纸质材料中解放出来，切实提高公卫随访及家医签约履约效率。
最后强化薪酬管理、注重绩效杠杆作用 。 合理薪酬分配基本公共卫生服务经费是做好基本公共卫生与家医签约服务的前提与基础，也是提高乡村医生工作积极性的动力，是稳定乡村人才队伍的根本所在。随着公共卫生服务项目的增加，人均基本公共卫生服务经费补助标准也逐年提高。（国家卫健委、财政部、国家中医药管理局近日联合发布<关于做好2019年基本公共卫生服务项目工作的通知>后，人均基本公共卫生服务经费补助标准提高至69元。）制定切实可行的薪酬考核制度是保障公共卫生及家医签约服务效果的重要手段，务必坚持多劳多得、优绩优酬原则。“两卡制”管理的实施，实现基层健康服务 “两精准、两实现、两减免” 的目标，即精准确认服务对象，精准记录医生服务工分值；实现服务的绝对真实性，资金分配的相对公平性；减轻基层抄录填写数据档案等不必要的负担，免除逐级对下的现场检查考核，由系统自动生成数据进行分析评价，尽可能减少到基层卫生机构频率与时间。既破除分配机制的“大锅饭”现象，以信息系统统计个人及机构工作量，按照工作量分配经费，实现财政资金购买服务的意图，又增加基层卫生人员工作积极性。
只有全面提升“县乡医疗服务体系”的医疗综合服务能力，县乡二级医疗机构既要同向提升又要错位发展，既要保证常见病多发病在乡镇卫生院得到合理诊疗又要保证疑难重症在县级医院得到有效诊疗，逐步提高县域内就诊率，降低群众就医支出，最大限度降低医保基金支出；全面提升“乡村公卫服务体系”的预防保健服务能力，依托乡镇卫生院公共卫生及家医签约服务团队优势，发挥村级医务人员公共卫生及家医签约的主导作用，以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，创新服务模式，围绕疾病预防和健康促进两大核心，全方位干预健康影响因素，增加医生和居民的面对面服务，促进居民参与健康提升，努力使群众不生病、少生病或晚生病，从而最大限度减少医保基金支出。
03.把握三个角色转换
第一是工作主导位置的转换 。 在紧密型县域医共体建设工作中，牵头医院将所有的医保基金与基本公共卫生基金收至囊中、掌控了医共体成员单位人财物、拥有医共体成员地位辖区内的患者等所有资源，从以前专抓医疗业务的事业单位转变至政府行政职能部门，通过改革集聚了卫健委、医疗保障局、财政局、人社局、审计局、市场监督管理局、发改委等数个政府部门的职能及疾控中心、妇幼保健中心、卫生监督所等基本公共卫生服务及签约服务指导部门的功能，可以说盆满钵盈。
第二是工作压力的转换 。 通过改革，牵头医院看似获得了工作绝对主导权，实则面临的压力也是空前。压力首先来自于 自身能力提升 ，政府办医主体责任缺失，资金投入不足（加大设备添置及改善就医环境等面临“无米之炊”窘境）；人才困境（招聘、培养、留用）；政府职能及部门指导工作经验严重不足（特别是医保基金管理及公共卫生家医签约服务管理）。
同时，还有基金管理的压力 ， 传统医保角色发生改变。医保基金严重透支（空想“医保基金结余留用”黄粱美梦，却因需要承担着“医共体医保基金超支分担”责任风险而暗潮汹涌）；医疗机构规范诊疗意识不强（特别是民营）；分级诊疗尚未成型。
乡镇卫生院医疗承载力强大之时便是分级诊疗制度成功之时更是紧密型医共体建设工作推进成功之时，要从人才培养、业务技术、学科建设、医疗质量管理升级等全方位提升乡镇卫生院的医疗服务能力，使常见病多发病得到合理诊疗，疾病诊疗的三角形回归正立；乡镇卫生院诊疗服务能力得到提升后的三重效应（自身有业务收入提高自身工作动力，群众就近诊疗避免远赴大医院的排队等号舟车劳顿解决看病难、降低就医成本解决看病贵，减少医保基金支出）。
与此同时，压力也来自于 社会客观因素 ，例如人口外流，户籍人口外出务工达50%以上，实现90%患者看病不出县的目标理论上难度很大；群众就医需求及就医习惯，一段时期内很难改变。
第三是县乡医疗机构关系的转换 。 这也颠覆了传统关系（以前是县级与乡级，大单位与小单位；现在是隶属上下级关系，利益共同体）。
当前紧密型医共体建设工作县乡医疗机构均表现出急躁现象：一是牵头医院，由于紧密型医共体建设是一项新的改革举措，没有较好的经验及模板，本身缺乏相关工作经验，工作开展都是摸着石头过河，面临强大的责任压力更是无从下手，所以表现出焦躁状态，要么按照文件精神要求，机械地生搬硬套落实执行，甚至为了急功近利地自主创新，盲目增加一些不必要的监测数据；要么就以静观其变的观望心态走一步算一步，缺乏工作的主观能动性；二是乡镇卫生院，通过此次改革只保留法人资格，人财物全部划转至牵头医院，院长不是法人代表，单位没有自主权，自己想干的事情自己说了不算，超过5000元以上的开支都需要请示汇报，增加了相关工作程序、延缓了工作时间、降低了工作效率，成天还要按照要求上报各类所谓“改革数据”，所以，被动工作，缺乏工作自身的主动意识。
04.统筹四个执行要素
1.以医保制度为遵循，严格执行医保诊疗目录、基本药物制度， 建立实施医保医师管理制度，规范诊疗行为，合理选择县外转诊定点医疗机构，规范转诊转院管理程序。
2.严格执行分级诊疗制度，坚持基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的原则，科学制定县级医院100+N、乡镇卫生院50+N病种目录，积极拓展业务诊疗范围。
3.加强医保资金使用监管、审计、督查力度。鼓励参保群众自主购买大病或特殊慢性病商业保险，积极引进更多具备资质能力的商业保险公司参与，建立健全大病商业保险保障机制。
4.牵头医院对成员单位既要赋能又要放权，赋予乡镇卫生院足 够的自主权，充分调动院长及员工工作的主观能动性及积极性，提高工作的成就感及获得感。
紧密型县域医共体是基层医药卫生体制管理体制和运行的重大变革，涉及重大利益调整，对现有管理模式的重大挑战，也是实现社会治理体系和治理能力现代化的严峻考验。
只有明确医防融合核心作用，夯实县乡医疗体系和乡村公卫体系建设，准确把握三个工作角色转换，统筹四个执行要素，以资金管理和服务责任有机结合，贯穿全生命周期服务，才能适应新时代经济新常态、社会老龄化、疾病谱变化、卫生健康行业服务体系提升及健康中国的需要，以医促防、以防促医，逐步形成“县级强、乡级活、村级稳”的新时代农村三级卫生健康网络体系，实现人民群众得实惠、医疗机构得发展、党委政府满意的目标。
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