心脏再同步化治疗无反应者：有何良策？

　近日，在欧洲心脏病学会（ESC）2011年会上，5位专家对心脏再同步化治疗（CRT）无反应者的对策进行了讨论。怎样处理此类患者？国外专家的观点应对您有所裨益。

　　如何考虑治疗选择？

　　瑞典的Frank A Flachskampf教授指出，CRT是充血性心力衰竭（CHF）治疗的突破，已极大改善了有反应者的发病率和死亡率。ESC指南2010焦点更新推荐，一旦有合适的功能指标和生命预期，射血分数＜35%、QRS宽度＞120 ms的所有类型CHF患者均可考虑进行 CRT。对于轻度心力衰竭患者，需要QRS宽度＞150 ms。

　　然而，不幸的是，最多只有约60%的患者受益于CRT（有反应者）。并且，目前尚不能准确预测患者是否有反应。最初对于超声心动图参数的热切期待被大型、多中心PROSPECT试验的结果所打击，盲法超声核心实验室读数显示，上述参数有很大的观察者间变异性和很低的预测准确性。

　　根据影像学检测选择患者

　　以色列的Michael Glikson教授回顾了根据影像学检测选择患者的历史并指出，CRT反应是由如下三组因素决定的：预形成的左室不同步（机械不同步）、在一个延迟收缩的区域放置起搏电极、起搏区域是否存在心肌疤痕。三个因素均顺利则可预期治疗成功。

　　新型超声技术如检测局部力学（紧张）而不是组织速率、交互相关、3D影像等可能改善对CRT反应的预测。更好地选择起搏位点（通过心脏CT获得心脏静脉的影像）和排除有较大心肌疤痕的患者（通过磁共振成像）目前是可行的。上述策略在非盲法研究中已证明能够改善反应率，但尚缺严格的大规模、多中心研究证据。

　　心律失常和不完全双室夺获时导管消融术的作用

　　捷克共和国的Josef Kautzner教授探讨了因心律失常恶化而导致CRT失败的病例，包括房性心律失常阻碍左心室夺获（即使控制了心室率）、CRT引发室性心动过速以及频繁的室性期外搏动（VPB）。所有上述心律失常都可以通过基于导管的治疗进行改善。例如，在顽固性或持久性房颤患者中，尽管尚缺乏严密的死亡率数据，房室结消融可以通过CRT器械恢复室性夺获并改善CRT成功率和心力衰竭症状。

　　CRT也可能引起频繁的室性心动过速（心律失常风暴），这可通过导管进行消融。频繁的危及CRT效果的VPB如确定起源也可以通过导管消融治疗。

　　左心室电极置入的定位

　　法国的Christophe Leclercq教授着重讨论了改善左室电极定位不佳的可能性。他指出，后外侧区域并不总是最机械延迟的区域，太尖的位置可能有害。尚未发表的TARGET随机临床试验结果似可显示，基于紧张部位的超声引导选择起搏位点的症状性益处。

　　另外，即使电极已经放置在明显不佳的位置，在更好的位置再置入一个电极也值得考虑。Leclercq教授正在进行一项基于此策略的随机临床试验。未来可能会发明多极导联甚至无导线的可置入起搏器械。

　　CRT失败后怎么办？

　　英国的Martin Cowie教授阐述了CRT失败后终末期CHF的选择。

　　首先，应寻找和纠正可纠正的失败原因，包括房性心律失常。其次，应当优化药物治疗，包括将血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂的剂量上调至指南推荐的最大剂量，加用醛固酮拮抗剂，以及使用足量的利尿剂。贫血是CHF常见的可纠正问题。

　　之后，可进一步考虑其他措施。地高辛，目前并不时髦，但拥有大型随机DIG试验改善症状的证据，尽管进行该研究时的其他药物治疗与目前的临床实践有差异。

　　另外，在几项大型临床试验中，已发现肼苯哒嗪和硝酸盐类合用，即使在上述当前常用的药物基础上加用，对于发病率和死亡率也有益处，应当尝试上调剂量和密切观察症状性低血压或狼疮样症状。

　　可置入性血流动力学监测器可能对于重度CHF的干预有一定作用，可在早期预测临床恶化（如肺动脉压升高）并进行紧急药物干预以避免失代偿。

　　最后，在一小群患者中，可能进行心脏移植或使用辅助装置，评估可在早期进行。不过，除了最佳治疗并排除潜在的可逆性病理因素，一旦疾病进展到终末期，唯一可提供的就是良好的姑息治疗。

　　链接：

　　The non-responders in cardiac resynchronisation therapy: do we have solutions?