【麻海新知】亚低温治疗对心搏骤停患者神经功能预后的影响

研究背景

2021年之前，欧洲复苏委员会指南推荐对院外心搏骤停（out-of-hospital cardiovascular arrest，OHCA）或院内心搏骤停（in-hospital cardiovascular arrest，IHCA）和自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation，ROSC）后尚未恢复意识的所有成年患者进行亚低温治疗（mild therapeutic hypothermia，MTH）。建议的目标温度为32~36℃。然而，最近的随机对照试验对MTH的益处提出质疑。鉴于这些新证据，目前的指南只推荐积极预防发热，并表示支持或反对MTH疗效的证据均不足。心搏骤停患者是否能因MTH获益仍存在争议。

2024年5月，European Journal of Anaesthesiology在线刊发瑞士伯尔尼大学麻醉学和疼痛医学系的临床研究。Matthias Fischer等人通过对德国复苏登记处（German resuscitation registry，GRR）的数据进行分析，旨在探索心搏骤停后接受和未接受 MTH成年患者的预后差异。

方法

数据来源：数据来自GRR2006年至2022年间OHCA和IHCA成年患者的匿名数据集。

研究人群：仅纳入入院时昏迷并入住ICU且最终实现持续ROSC的病例。排除标准包括年龄小于18岁、非昏迷患者、疑似创伤或出血导致的心搏骤停，以及缺少出院时脑功能分级（cerebral performance category，CPC）数据。

设计：观察性队列研究

结局：主要结局是出院时的神经功能预后良好率，定义为CPC 1~2级。次要终点是出院时的生存率。

结果

描述性统计分析

2006 - 2022年，共发生41 269例心搏骤停事件。OHCA和IHCA分别为29 741例和11 528例。采用上述纳排标准后，对33 933个完整数据集（OHCA：24 987例，IHCA：8 946例）进一步分析。其中，10 034例患者接受了MTH治疗，23 899例患者未接受MTH治疗。MTH组出院时的神经功能预后良好（即CPC 1/2级）率为33.3%，非MTH组为14.0%（P<0.001）。30天生存率和出院率分别为42.3%和17.3%（P<0.001）。两组患者几乎所有预后预测指标均存在显著差异（表1）。

表1 MTH与非MTH患者比较

风险调整分析

多变量Logistic回归模型显示，MTH是出院时神经功能预后良好（即CPC 1/2级）的独立预测因素[OR, 1.60(1.49~1.72)，P<0.001，图2]。CPC 1/2级的其他独立预测因素还包括年轻、较好的紧急状态前期、有现场旁观者及时发现的心搏骤停、IHCA、在医生办公室或公共场所发生的心搏骤停、心肺复苏持续时间不超过5分钟、入院时收缩压大于90mmHg、因缺氧导致心搏骤停、使用胺碘酮、室颤或室性心动过速作为初始节律。此外，ROSC后的冠状动脉造影结果与神经功能预后相关，OR为2.60(2.41~2.82)。肾上腺素用量增加、养老院心搏骤停和颅内疾病引起心搏骤停与CPC 1/2级呈负相关。使用机械胸外按压装置、入院时持续心肺复苏以及从昏迷到心肺复苏开始超过10分钟是不良预后的独立预测因素。接受心搏骤停治疗的患者数量在251~500例的医院比小型（1~250例）或大型治疗单位（>500例）的结果更好。

图2出院时神经功能预后良好的多变量二元logistic回归分析的比值比与95%置信区间的森林图

结论

MTH与心搏骤停患者出院时良好的神经功能预后呈正相关。

麻海新知的述评

心搏骤停患者ROSC后脑损伤是其死亡的主要原因。ROSC后脑保护也一直是治疗的重点和难点。自2002年起，在一些随机对照研究的支持下，心搏骤停后MTH受到持续关注。心肺复苏国际指南和国内专家共识重点推荐MTH为ROSC后昏迷患者脑保护的唯一治疗方法。2011年，专业人士开始关注目标温度管理（targeted temperature management，TTM）。这一概念扩大了控制性目标温度的范围，甚至包括控制性常温。2013年，TTM试验发表后，许多中心将TTM的目标温度从32~34℃调整为32~36℃。随后的CPR国际指南也相应改写。这导致更多的患者在入ICU后24小时内出现发热。

关于MTH的神经保护作用依然存在争议。近年来，与MTH有关的研究情况发生了几次变化。这项Matthias Fischer等人的大型队列研究包括了大约34000例院外和院内心搏骤停患者。研究结果表明，MTH具有神经保护作用。这一结果支持在心肺复苏成功后的昏迷患者中继续进行MTH。这与当前Cochrane分析的结果一致，该分析比较了MTH与预防发热或不降温的2870例患者的数据，发现MTH组更有可能神经功能预后良好。而此前于2021年发表的第二次TTM（TTM2）试验的结果并不支持MTH的神经保护作用。在该试验中，1850例患者被随机分配接受目标温度为33℃的MTH或接受发热（体温37.8℃）的常温治疗。在两种温度下，生存率和良好的神经预后无显著差异。当前的指南现在只推荐积极预防发热，并声称支持或反对使用MTH的证据不足。然而，TTM2的研究结果在日常临床实践中的可推广性存疑。如在这项试验中，现场旁观者心肺复苏率为80%。这一超高比例明显与大多数国家不符。

现场旁观者心肺复苏率可能在一定程度上解释了这些研究的结果差异。在这项GRR研究中为41%，而TTM2试验中为80%，TTM试验中为73%。两项TTM试验的中位无血流时间相对较短，仅为1分钟。大脑缺血数分钟就可致实质性损伤。现场旁观者复苏是神经功能预后良好的最重要预测因素之一。MTH的神经保护作用在现场旁观者复苏率较低和缺血时间较长的人群中更为明显。尽管本文研究者已经纳入了所有已知的且可测量的会影响心搏骤停结局的变量，回顾性分析只能揭示关联，同时也不能完全排除数据输入错误和丢失数据的可能性。这种效应的最终原因尚不清楚。

关于支持或反对MTH的证据还在不断更新。一个有争议的临床问题总能持续激发研究者们的热情。争议往往意味着对现有知识的重新审视和对未知领域的深入探索。目前看来，避免将MTH应用于CPR后所有类型的患者似乎还为时过早。需要进一步的前瞻性研究。

原始文献：

Knapp J, Steffen R, Huber M, Heilman S, Rauch S, Bernhard M, Fischer M. Mild therapeutic hypothermia after cardiac arrest - effect on survival with good neurological outcome outside of randomised controlled trials: A registry-based analysis. Eur J Anaesthesiol. 2024 Oct 1;41(10):779-786. doi: 10.1097/EJA.0000000000002016. Epub 2024 May 27. PMID: 39228239; PMCID: PMC11377051.