关于冠脉介入基础,你要了解:
• 冠脉的主要分支;
• 冠脉介入的适应症;
• 冠脉介入治疗的常规程序;
• 常用器械及主要功能;
• 常用冠脉支架的主要性能。
人体的基本解剖结构
人体动脉系统的解剖
心脏的基本解剖
↑冠状动脉的解剖↑
左主干:LM 左回旋支:LCX 左前降支:LAD
对角支:Diag 钝缘支:OM 右冠脉:RCA
后侧支:PL 后降支:PD
冠心病
• 主要指冠状动脉粥样硬化性心脏病;
• 粥样硬化性斑块引起的狭窄影响了该冠脉对所辖心肌的供血,供氧---即导致心肌缺血。
1 动脉粥样硬化的过程
动脉粥样硬化不是一个单纯的疾病,它的临床表现形式多样。它通常累及全身血管但不同部位的血管严重程度不同,临床的症状也各不相同。
动脉粥样硬化是脂质为基本成分的斑块引起血管的硬化和狭窄,从而减少了血管中血液的流量。动脉粥样硬化性斑块逐渐形成纤维斑块,这一过程多发生于动脉内膜尤其是有过创伤的位置。纤维斑块的发展过程包括细胞的生长和平滑肌细胞的增生。纤维斑块钙化形成坚硬的钙化斑。动脉粥样硬化性斑块临床上称为狭窄或损伤。
2 易发病因素
• 高血脂
• 高血压
• 吸烟
• 糖尿病
• 性别
• 家族史
• 其他因素
3 狭窄类型
向心性狭窄:斑块均匀分布,成圆周状排列。造影下动脉在各个方位均显示狭窄。这种狭窄较容易行介入治疗。
偏心性狭窄:狭窄斑块主要位于血管壁一侧,至少有一侧血管壁是正常的。这种狭窄的介入治疗难度较大。(因正常侧的弹性扩张影响了病变侧的受力)
4 冠状动脉狭窄的临床表现
无症状缺血:心电图上有缺血表现但从未出现过胸痛
心绞痛:心肌缺血的最主要的早期表现,包括稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,变异性心绞痛,介入治疗引起的心绞痛
心肌梗塞:持续心肌缺血所致。一般是在相关冠脉狭窄超过75%的基础上合并血凝块或血栓形成。包括急性和陈旧性心梗
缺血性心肌病/心衰。
5 冠心病的诊断
• 临床症状
• 心电图(运动试验)
• 心脏彩色超声心动图
• 冠脉造影
6 冠心病的治疗
药物治疗:扩张冠脉,ASA(乙酰水杨酸如阿司匹林),氯吡格雷,降脂药等
介入治疗:PTCA(经皮冠脉成型术,现在也包括支架植入)
手术治疗:CABG(冠脉搭桥术)
冠脉造影及冠脉介入手术
1 冠脉造影适应症
• 不典型胸痛(明确诊断)
• 典型心绞痛 (为进一步介入治疗评价病变)
• 急性心梗
• 陈旧性心梗
• 大手术前评估冠脉情况
2 冠脉狭窄介入治疗的适应症
临床适应症:
• 药物治疗欠佳的心绞痛患者;
• 急性心梗不适合溶栓或溶栓失败;
• 心脏条件太差无法耐受外科手术;
• CABG术后心绞痛;
• 急性心梗,左室功能明显受损(LVEF<30%)
血管适应症:
• 单支或多支病变
• CABG术后的血管桥
• CABG术后的冠脉本身
• 被保护的左主干
病变适应症:
• 单个或多支病变
• 独立或分散的狭窄
3 冠脉狭窄的介入治疗
常规程序:择期手术的病人一般先行单纯造影,然后再根据情况择期行治疗(现在很多技术熟练地方同时完成);急诊的病人诊断和治疗同时完成
常用的主要器械和材料:压力泵,造影剂(contrast),穿刺针(needle),动脉鞘(sheath),造影导丝,造影导管(diagnostic-catheter),导引导管(guiding catheter), PTCA导丝(guide wire),球囊导管(balloon catheter),支架(stent)
1.动脉鞘;2.导引导管
4 冠脉造影/PTCA/+支架的基本手术程序
动脉穿刺:穿刺动脉(Seldinger法),进动脉鞘
注意以下几点:
• 穿刺选择的动脉:股动脉,桡动脉
• 股动脉:常用右侧股动脉。
• 桡动脉:利于患者恢复,可缩短住院时间,临床应用越来越多。注意:桡动脉入路所用的器械尺寸及形状与股动脉入路不完全一样。
导入造影导管:通过动脉鞘插入造影导丝,沿导丝送入造影导管,先做左室造影和主动脉造影,看是否存在其他疾病。然后再在主动脉根部左右冠脉开口处, 造影,显示冠脉总体情况,确定狭窄部位,范围,程度,评估侧枝循环的情况.
导入导引导管和冠脉导丝:将造影导管沿造影导丝撤除,导入导引导管至要行治疗的冠脉开口处。沿导引导管送入冠脉导丝,然后再将球囊沿导丝到达导引导管端口1cm处。固定球囊导管,旋转导丝使其进入靶血管,通过狭窄处,到达该血管的远端。
推送球囊至狭窄处:将球囊导管沿导丝推进,一旦它准确的定位于狭窄中部后,即用压力泵充起球囊,压迫狭窄处的血管壁使斑块破裂。
支架送入:(如果球囊预扩张效果欠佳,或球囊扩张后出现并发症,或为预防再狭窄的发生,植入支架)撤出球囊导管,保留导丝和导引导管,将预装有支架的球囊导管沿导丝送至狭窄处,用压力泵充盈球囊,打开支架。如果长病变需要植入两个支架,首先将第一个支架放置于病变远端,第二个支架远端应与第一个支架的近端紧密相连或略有重叠。
关于直接支架术:不行球囊预扩张,直接植入支架。操作程序基本相同,只是所需步骤及手术时间缩短。对病变,手术操作者及支架的要求较高。
最主要的并发症:
急性期: 动脉夹层 ,出血,急性心梗,猝死
亚急性期:亚急性再闭塞,再狭窄,再次手术。
5 各主要器械的用途及常用类型
导管(Guiding Catheter)
• 用途:在手术过程中为其他器械提供稳定的操作平台,同时可用于造影和测量血压
• 分类:造影导管;导引导管
• 常用类型:JL(Judkins Left),JR,AL,AR,猪尾导管(仅造影用),多功能导管,搭桥导管
• 常用的尺寸:造影导管常用5-6F,导引导管常用6,7,8F(1F=1/3mm)
三通和大板三通
• 为控制液体流向的三向开关,广泛应用于临床输液,导管室手术当中。
• 根据手柄指向与连通的关系,分为“指哪通哪,指哪哪不通”。
• 多个三通可串联起来,连接多个通路。大板三通可理解为“固化在一起的多个三通”
• 三通的接口(分公、母及不同组合)
• 三通联结可承受的压力(标定压力)
压力泵(Balloon Inflation Device)
• 压力泵:在控制压力的前提下将球囊充盈的器械。它的作用为:控制压力,防止压力过大球囊破裂或压力过小不能达到治疗效果。
• 只要有非顺应性球囊和球囊预装支架的应用,就有压力泵的应用。在PTCA手术中主要用于扩张球囊时和支架释放时。
导丝(guide wire)
• 用途:其它器械通过的轨道
• 分类:
根据其头端的柔韧程度分为:HF,F,M,S,HS;
根据其表面是否覆膜分为:超滑和普通;
根据其用途分为造影导丝和介入导丝;
• 常用尺寸:造影导丝一般用0.035/0.038”(外周血管介入常用);冠脉PTCA术中常用的尺寸为0.014”的导丝
• 显影性:头端3cm和30cm两种显影类型。
球囊导管(balloon catheter)
用途:扩张血管狭窄处;支架植入的承载者
分类:快速交换球囊导管RX(rapid exchange system)和一体的球囊导管OTW(over-the-wire)
重要参数:
cm:导管的长度
mm:球囊的长度和直径
bar:球囊的压力(NBP,RBP)
支架系统
• 分类:球囊扩张支架:预装支架,裸支架,带膜支架,自膨支架等;
• 预装支架的构成:支架;球囊导管
• 冠脉常用尺寸:直径:2.5-4.0;长度:10-40mm
• 医生主要关注的支架性能: profile外径;recoil回缩;forth shorten短缩;scaffolding金属表面积;flexibility柔韧性;trackability通过性;crossibility穿过性;radial force径向支撑力。
理想支架的特点
• 生物相容性:防止血栓形成和支架腐蚀
• 柔韧性:无论是附在球囊上还是植入后支架都具有好的柔韧性。该特性与支架的通过性以及支架植入后对血管的拉直程度有关。
• 径向支撑力:指支架撑开后对抗压力的能力。该特性与支架植入后血管的弹性回缩有关。
• 可视性:处于最适状态,不太弱,不太强
• 可靠的扩张:协调一致
• 重新定位性
• 短缩:Tenax 低于 5%
• 推送系统易于操作:准确的握持
• 支架直径和长度范围好:适合于根据狭窄情况准确选择支架尺寸
近年,可降解支架、药物球囊是热点,介入无植入的概念一再提及,在掌握介入基本知识的基础上,根据临床情况按需选择不同的器械、技术。之后我们有机会再进一步分享具体的器械及介入技术。
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