李焰生：神经疾病伴抑郁焦虑障碍有如“雪上加霜”
2012-04-20 陈蓉 医师报
作者：上海交通大学医学院附属仁济医院 李焰生 神经系统疾病常见，致残率和病死率高，对人类健康构成重大威胁。同时，许多神经系统常见疾病，如卒中、阿尔兹海默病（AD）、血管性痴呆（VaD）、帕金森病（PD）、多发性硬化（MS）、癫痫及原发性头痛等，均易与抑郁焦虑障碍伴随或共病。抑郁焦虑障碍对神经系统疾病有多种严重的影响，如使神经系统疾病的
作者：上海交通大学医学院附属仁济医院 李焰生
神经系统疾病常见，致残率和病死率高，对人类健康构成重大威胁。同时，许多神经系统常见疾病，如卒中、阿尔兹海默病（AD）、血管性痴呆（VaD）、帕金森病（PD）、多发性硬化（MS）、癫痫及原发性头痛等，均易与抑郁焦虑障碍伴随或共病。抑郁焦虑障碍对神经系统疾病有多种严重的影响，如使神经系统疾病的诊治更加复杂和困难，诱发或加重神经系统疾病（卒中、AD 或MS），影响患者对疾病防治及康复治疗的依从性，显著地增加功能残疾、疾病复发和死亡率，严重影响患者的生命质量，明确加重疾病的社会经济负担。
神经系统疾病常见，致残率和病死率高，对人类健康构成重大威胁。同时，许多神经系统常见疾病，如卒中、阿尔兹海默病（AD）、血管性痴呆（VaD）、帕金森病（PD）、多发性硬化（MS）、癫痫及原发性头痛等，均易与抑郁焦虑障碍伴随或共病。抑郁焦虑障碍对神经系统疾病有多种严重的影响，如使神经系统疾病的诊治更加复杂和困难，诱发或加重神经系统疾病（卒中、AD 或MS），影响患者对疾病防治及康复治疗的依从性，显著地增加功能残疾、疾病复发和死亡率，严重影响患者的生命质量，明确加重疾病的社会经济负担。
生物学基础：神经系统结构和功能受损
近年来，大量的临床与基础研究证实神经系统疾病患者的情感障碍存在明确的生物学基础。不难理解，能引起神经系统症状（运动、感觉、语言、癫痫）的脑功能或结构的异常自然也会引起情感、认知或感知的功能障碍。
中枢神经系统结构破坏 近期一项meta 分析认为卒中后抑郁（PSD）与左侧前额叶-皮质下环路损害有关，研究认为卒中后早期发生的抑郁障碍可能多与心理反应有关，而卒中后6 ～ 24 个月的迟发抑郁障碍则主要与脑神经递质系统功能重组有关。
近年来提出的“血管性抑郁”是老年期抑郁的重要病因，容易伴随有执行功能损害和淡漠，主要是额叶和底节部位的脑白质病变、小血管病变及“无症状卒中”等累及了情感调节中枢结构（底节、丘脑、额叶、边缘系统）。炎性脱髓鞘病变累及这些部位也是MS 伴发抑郁的机制之一。起源于边缘系统或左侧颞叶的癫痫患者容易发生抑郁，而且抑郁障碍本身就可以是癫痫发作的一部分。
单胺能神经传递损害 在AD 及PD 的早期，甚至是认知或运动症状出现前，30% ～ 50% 的患者即可有情感障碍，认为与疾病病理过程累及脑干的血清素（5-HT）能和去甲肾上腺素（NE）能神经元有关。除此之外，γ- 氨基丁酸（GABA） 能神经传递损害是癫痫患者伴发抑郁焦虑障碍的重要机制。在PD 中，多巴胺（DA）能神经递质损害可能与淡漠、忧郁及缺乏始动性有关，NE 和DA 缺乏所致抑郁作用可能比5-HT 重要。
其他机制 已有初步研究提示， 神经系统疾病与情感障碍可能具有共同的遗传背景或易感性。50% 的伴发抑郁障碍的癫痫患者有家族史。炎症、免疫异常等复杂机制参与了卒中、PD、MS 伴抑郁障碍的发病。常见的各种治疗药物， 如皮质类固醇、免疫抑制剂、抗癫痫药、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂也会诱发或加重情感障碍。
临床隐患：抑郁障碍常被神经症状“掩盖”
神经系统疾病伴随的抑郁障碍， 具有与经典的抑郁障碍不同的特点。
1. 许多患者并不主动叙说情绪症状或因之而就医，而是以睡眠问题、疲乏、头痛、遗忘、头晕或疼痛等躯体症状为主诉。有些则是原有神经系统症状的恶化， 如痴呆患者的认知衰退、PD 患者的运动症状加重、MS 患者的疲乏、头痛患者的头痛加重等。
2. 这些患者的抑郁症状并非如经典型者那样严重， 而是轻型抑郁、心境恶劣或不符合诊断标准的“亚综合征抑郁”多见。
3. 患者的情感症状是从轻到重的连续过程，而非正常或发作的二元区分。
4. 与经典的抑郁症患者能认识到情绪抑郁相反， 神经系统疾病患者会“ 掩饰” 或认识不到自己有抑郁。
诊断思路：量表为重要辅助工具
初筛和识别
除询问神经系统疾病的表现外，着重询问患者的睡眠、食欲、体重、心境、快感、乏力、激越、迟滞、注意、自卑、自责、轻生观念等内容，以筛查抑郁综合征。如果患者有明确的抑郁症状，则需要更多的时间与患者沟通或建议转诊，对照诊断标准以进一步明确抑郁症诊断。
采用一些简便易行的问卷可以有效地筛选抑郁障碍，如采用“90 秒钟4 问题提问法”筛查，诊断敏感性达96%、特异性为57%~67%。另外， 在诊疗过程中要仔细观察患者的言谈举止和面部表情，有助觉察患者内心的情感活动。
量表辅助疾病诊断
精神症状量表的使用主要是辅助医生和患者识别是否存在抑郁焦虑症状，并非诊断工具。此外，量表的评分仅仅反映患者的临床症状严重程度，疾病诊断仍需要参照有关诊断标准。
合理治疗：分期实现目标 注重安全用药
治疗目标与用药原则
（1）药物治疗在急性期应积极控制症状，达到临床治愈，疗程为6 ～ 8 周。如足剂量治疗4 ～ 8 周无效，宜改用其他药物；巩固期应维持急性期治疗有效药物的剂量，酌情持续4 ～ 6 个月；维持治疗酌情处理，如需终止维持治疗，应缓慢减量，以减少撤药综合征。（2）在药物治疗的同时，应注意个体化和灵活性，高度重视心理治疗（解释、支持性治疗、认知治疗等）和家庭社会支持，以实现综合干预。（3） 注意药物相互作用。蛋白结合率高的抗抑郁药如与其他蛋白结合率高的药物联用，可使血浆中游离型抗抑郁药浓度升高，作用增强。诱导或抑制代谢酶CYP 细胞色素P450 的药物会影响抗抑郁药的代谢。
最新meta 分析总结了截至2010 年针对神经系统疾病伴随抑郁障碍的20 项随机对照试验，结果显示抗抑郁治疗对以卒中和PD 为主的神经系统疾病伴随的各种类型抑郁障碍疗效显著优于安慰剂。但由于缺乏更多的证据，还不能明确不同抗抑郁剂之间的差异、抗抑郁治疗对其他神经系统疾病的影响、抗抑郁治疗对抑郁患者其他预后指标（功能、生命质量等）的影响。
神经系统疾病选药策略
卒中 依据现有的治疗试验证据，多推荐首选舍曲林和左旋西酞普兰。近有研究提示高频重复经颅磁刺激对血管性抑郁及PSD 有效。卒中和脑血管病所伴发的抑郁障碍有持续和难治的特点，疗程长，应尽量选择对血糖及代谢综合征等无明显影响的药物。抗抑郁剂对血压有不同的影响：5 羟色胺- 去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI） 有剂量依赖性的轻度血压增高作用， 但对降压治疗的反应好； 三环类抗抑郁剂（T C A） 和曲唑酮会增加α 受体阻滞剂（ 如哌唑嗪） 的降压作用；T C A会拮抗胍已啶、可乐宁、α-甲基多巴的作用； 利尿剂与T C A、曲唑酮或单胺氧化酶抑制剂合用， 会增加体位性低血压的发生。降血压药物利血平、甲基多巴、钙离子拮抗剂和β 受体阻滞剂都有加重抑郁障碍的风险。
认知损害 除AD 外，PD、脑卒中、癫痫及多发硬化等神经系统疾病亦常有认知功能损害，因此应避免使用TCA 等会明显影响认知功能的药物，宜选5 羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和SNRI 类药物。
癫痫 首选治疗药物包括西酞普兰和多受体作用药物，如文拉法辛、奈法唑酮。多种抗抑郁剂有降低惊厥发作阈值、诱发癫痫的作用，尤其是大剂量时，故不宜大剂量使用，特别是安非他酮、马普替林、氯丙米嗪。多种抗抑郁剂会影响抗癫痫药物的代谢，故对服用大剂量抗抑郁剂者需要检测抗癫痫药物浓度。
运动障碍 对于PD 患者，TCA 能改善情感和部分运动症状，但会影响认知功能。SSRI 有加重运动症状的可能，也会增加患者的“关”时间和震颤。SNRI 和安非他酮可能较SSRI 合适。阿莫沙平和锂盐有阻断DA 能的作用，故禁用于PD。安非他酮会加重震颤症状。ECT 可用于PD 患者。
头痛 已有较多证据表明TCA 和SNRI 能够有效预防偏头痛和紧张性头痛， 而SSRI等其他抗抑郁剂则无效。由于TCA 预防偏头痛的剂量小于抗抑郁治疗剂量，故当偏头痛患者伴随抑郁障碍时，单用小剂量的TCA 无效，应选择SNRI或联合治疗。SSRI 使用后早期可能会加重偏头痛或紧张性头痛的发作。预防偏头痛常用的氟桂利嗪和β 受体阻滞剂有加重抑郁障碍的风险。阿片类镇痛剂及非甾体抗炎药有诱发抑郁障碍的作用。
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