手术技巧：微创DHS治疗股骨转子间骨折

动力髋螺钉(DHS)固定是股骨转子间骨折的常用治疗方法。传统的动力髋螺钉固定不仅切口创伤大，而且术中软组织分离广泛、出血多以及术后发生疼痛。一些学者也尝试使用微创切口放置3孔或2孔的barrel钢板固定股骨转子间骨折。

本文作者Laxman Rijal介绍了微创技术置入标准动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折，该手术的切口小、术中出血少、软组织剥离少、术后疼痛减轻以及患者可早期进行功能锻炼。

手术方法：

腰麻后，患者取仰卧位，健侧髋关节呈屈曲外展位置于大腿支架上。

在透视下复位转子间骨折(图1A、B)，并在正侧位下确认骨折复位成功。

图1：前后位和侧位透视下行转子间骨折复位

把屏幕固定在前后位下显示股骨头、颈和股骨近端，把量角器固定在135°(图2)。

图2：固定在135°的量角器

量角器一只脚与股骨外侧皮质平行，另一只脚调整到股骨头和股骨颈的中心，并在显示屏上作标记。通过这样调整135°量角器，可以帮助术者术中确认DHS固定位置(图3)。

图3：在显示屏上作记号

量角器所成角的顶点即为前后位下的进针点(图4)，在前后位透视下经皮在进针点处打入导针(图5)。

图4：经皮打入导针

图5：侧位透视下导针进入一半

在侧位透视下确认导针在正确位置后(图6)，沿着标记的线向软骨下骨继续打入导针。如果侧位透视下导针向前或向后偏移，则应该以第一枚导针为参照物，再打入另一枚导针。透视下确认导针位置无误后，在导针尾部皮肤处作一2cm切口(图7A、B)。

图6：侧位透视下确认导针位置

图7：经皮打入导针后作皮肤切口

分离筋膜和肌肉至股骨表面后，测量拉力螺钉长度。在软组织保护器下，用三刃钻孔器钻穿皮质(图8)。

图8：在软组织保护器下，用钻头钻穿皮质

置入拉力螺钉直至其长度合适，移除导针。把4孔套筒钢板置入肌肉下，在透视下穿套筒打入导针并与拉力螺钉入点平行。用4.5mm空心螺丝刀穿过导针抵住拉力螺钉，这样就可以使钢板准确吻合拉力螺钉(图9A、B)。打入钢板后，拧入一枚加压螺钉(暂不拧紧)，把钢板固定在原位(图10)。

图9：在空心螺丝刀引导下置入钢板，导针使螺丝六角刀头刚好抵住拉力螺钉

图10：不拧紧加压螺钉

透视下确认钢板位置无误后，通过拉开切口拧入第1、2、3枚皮质螺钉。在原切口远端作一小切口置入最远端的螺钉。然后在钻套保护下，用钻头把皮质螺钉拧紧。取消牵引，把加压螺钉拧紧。逐层关闭伤口(图11)并用敷料保护。

图11：关闭伤口，引流管置于第四枚螺钉切口处