记一例FⅤ抑制物阳性引起的FⅤ活性减低导致的双重危急值

前 言

实验结果PT及APTT同时延长常见于如下情况：①维生素K缺乏导致的维K依赖因子FII、FVII、FIX、FX减低；②共同途径凝血因子FI、FII、FV、FX缺乏及FI、FII、FV、FX抑制物；③抗凝药物肝素、达比加群、利伐沙班、水蛭素药物浓度过量；④抗凝物如高滴度狼疮抗凝物等。

因FⅤ抑制物导致的FⅤ活性减低进而引起APTT、PT同时延长且均表现为危急值则较为罕见，我们遇到一例，汇报如下。

案例经过

患者，男性，67岁，双侧大腿内侧及腰腹部出现大面积瘀斑3周，近1周出现无明显诱因的黑便，就诊当地医院查血常规提示白细胞6.6x109/L，血红蛋白89g/L，血小板252×109/L，凝血功能：PT：52.3S，APTT：82.2s，D-二聚体0.96mg/L，凝血功能无明显改善，至我院急诊就诊。

凝血指标中PT 42.2秒，APTT 97.1秒，按照我院排除抗凝治疗外，PT>40秒和(或)APTT>80秒的标准，均报告危急值。筛查APTT纠正实验、狼疮抗凝物、蛋白C、蛋白S、抗磷脂抗体系列及凝血因子全套及V因子抑制物。最终确诊为FⅤ抑制物阳性导致FⅤ活性减低进而引起的PT、APTT双重危急值。

临床案例分析

患者瘀斑加重、中度贫血。就诊。经逐级排查后确定为罕见的V因子降低引起的PT、APTT延长的双重危急值伴高浓度的V因子抑制物。为患者转至血液科并经风湿免疫科会诊后清除V因子抑制物及对症治疗指明了方向。

检验案例分析

患者就诊后PT和APTT双重危急值报警见图1

图1 患者初始凝血结果

同时启动APTT、PT即刻纠正实验均未纠正，APTT孵育的纠正实验也未纠正，且提示并不存在时间、温度依赖性的抑制物。图2所示

图2

采用dRVVT法检测LA检测，结果为狼疮抗凝物阴性，抗凝蛋白也无异常，图4所示。

图3

图4

筛查原倍血浆凝血因子的结果（见图5）。

图5

同时出现大范围的凝血因子降低，提示患者血浆中可能会存在某个共同途径因子的降低或某个因子的可立即起作用的高浓度的抑制物，原始浓度表现为多项因子缺乏时，应选择进行不同稀释度的检测，如果稀释后的因子能大幅升高，只有个别因子变化不大依然表现为被抑制时，可首先考虑可能是该因子的抑制物。鉴于PT和APTT同时延长到了危急值，直接选择从稀释16倍开始，直至稀释至32倍后只有V因子变化微乎其微（图6）。此时提示患者体内存在V因子抑制物的可能性，检测了患者的V因子抑制物浓度为15BU。

图6

抗心磷脂抗体（IgG+IgA+IgM）：阴性。

β2糖蛋白1抗体（ELISA法）：3.65 U/mL（阴性值＜16.0）。

ANA及ANA谱：阴性。

诊断：获得性FⅤ缺乏伴（高滴度FⅤ抑制物）。

知识拓展

凝血因子V(FV）又称为易变因子，主要在肝脏内合成，是凝血因子X(FXa）的辅因子．分子质量约为330kD，80%FV存在于血浆中，20%存在于血小板中。血浆中的FV在被活化的凝血酶（FIa）水解掉B区后裂解为双链，在血小板表面与FXa结合后才有了促凝血功能。FVa、FXa和Ca在磷脂表面装配成凝血酶原酶，激活凝血酶的效率大大提高。

遗传性因子V缺乏症在临床上非常少见，为常染色体隐性遗传，男女均可发病，患者父母常有近亲婚配史，无性别差异，部分患者可合并其他先天性畸形。只有纯合子可以出现出血症状，而且症状很轻，杂合子一般无出血症状。获得性FⅤ抑制物阳性罕见。可因牛凝血酶的应用、药物、妊娠、感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等引起，也可以原因不明[1–4]。

FⅤ抑制物引起的临床表现多样，可以是致命性的出血、血栓，也可仅表现为凝血检测异常。即使是低滴度FⅤ抑制物也可引起重度FⅤ缺乏以及严重的出血[5]。临床上大部分FⅤ抑制物引起出血表现，此时抑制物多结合于轻链的C2结构域，这种结合阻断了FⅤ与磷脂的结合，进而导致FⅤ与FⅩa亲和力明显下降，最终催化凝血酶原变为凝血酶的效率明显下降。

部分患者虽然因抑制物导致FⅤ活性重度减低，但并无出血表现，一种解释机制为，除循环FⅤ外，血小板中存有FⅤ，这种状态既可使FⅤ免于蛋白C（PC）的灭活，也可使FⅤ对循环抑制物的抑制作用产生抵抗[6，7]，最终血小板FⅤ在出血部位发挥了止血作用。

存在FⅤ抑制物时，凝血检查多表现为APTT、PT同时延长，但TT正常。针对延长的APTT、PT行1：1正浆纠正试验，一般表现为即刻不纠正；少数表现为即刻及孵育PT纠正，APTT均不纠正[9]。

该患者APTT与PT的1：1正浆纠正试验均不纠正。FⅤ抑制物的治疗主要包括控制出血与通过血浆置换、免疫抑制清除抑制物。FⅤ抑制物干扰凝血酶原酶复合物，因此FⅤ抑制物引起的出血较难治疗。新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP））、凝血酶原复合物（含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X及少量其他血浆蛋白的混合制剂）、重组活化FⅦ均有用于治疗FⅤ抑制物引起出血的报道[3，10]。也可输注血小板用于治疗出血，有效率在35%~71%[3，10]。清除抑制物可采用糖皮质激素联合环磷酰胺，预后主要与出血部位及出血严重程度有关。

总 结

APTT+PT同时延长常见于维生素K依赖性凝血因子缺陷，因高滴度FⅤ抑制物引起的APTT+PT同时延长且患者表现为出血的较罕见。对于无明显诱因出现APTT+PT同时延长，APTT纠正实验作为所有检测凝血的实验室均可开展的实验，可以在方便、快速的为临床提供方向性的判断，要予以重视。要及时结合狼疮抗凝物、凝血因子活性检测尤其是同临床保持有效沟通，根据患者的症状选择准确、迅速的处理方式，以免延误诊治。

专家点评

山东第一医科大学附属省立医院血液内科 王相华

获得性V因子缺乏症是一种罕见的凝血障碍性疾病，临床表现异质性强，可以无症状，也可发生致命的出血。据报道产生FV抑制物的原因有牛凝血酶或纤维蛋白胶使用史、抗生素使用史、输血史、感染史或者本身有自身免疫性疾病、恶性肿瘤，该疾病大都发生在年龄偏大的患者。患者体内产生的FV抑制物，会中和体内的FV，使FV水平降低。FV作为共同通路上的凝血因子，高滴度FV抑制物的产生会导致其他凝血因子活性的假性降低。

经临床实践证明相对有效的治疗策略有：用新鲜冰冻血浆或浓缩血小板输注结合活化的重组人凝血因子VII来止血，运用免疫抑制、免疫球蛋白及血浆置换来消除抑制物。本病例中，实验室的检测手段发挥了重要的作用，为后续的精准施救提供了关键的依据，检验作为临床医生的眼睛，其与临床及时有效的沟通也避免了临床的弯路，为患者的诊治赢得了宝贵时间，也使检验结果真正焕发出了活力，更好的为患者服务。

参考文献：

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[10] Management of rare acquired bleeding disorders.Hematology Am Soc Hematol Educ Program.(1)：80-87.（2019）