2015 CDC 沙眼衣原体感染的诊治指南解读

2015年美国疾病控制中心性传播疾病的诊断和治疗指南

———沙眼衣原体感染的诊断和治疗指南

　　一、青少年和成人沙眼衣原体（CT）感染

　　1.诊断

　　泌尿生殖道CT感染是美国最常见的传染性疾病，在≤24岁人群中发病率最高。泌尿生殖道CT感染在妇女中可通过测试尿液或宫颈管或阴道拭子诊断。男性CT尿道感染可通过测试尿液或尿道拭子诊断。对有肛交的患者直肠CT感染可通过直肠拭子诊断。

　　核酸扩增试验（NAATs）是美国食品药品管理局（FDA）批准用于尿液或阴道拭子最敏感的诊断CT感染的方法。在一些已达到临床实验室改进修正案（CLIA）要求的实验室中，NAATs可用于检测CT直肠拭子标本。有研究表明患者自取样直肠标本与医生取样直肠标本在使用NAATs法检测时结果一致，且更易被接受。患者自取样直肠标本可作为医生取样直肠标本的替代方法。FDA已批准某些NAATs检测液基细胞学标本CT。对CT感染患者还应测试其他性传播疾病（STD），如人类免疫缺陷病毒（HIV）、淋病和梅毒感染。

　　2.治疗

　　治疗被感染的患者可预防并发症和防止CT传播到性伴。治疗性伴有助于防止患者再感染和感染其性伴。CT常常和淋病奈瑟菌（NG）感染同时出现。对妊娠妇女需要防止CT传播到新生儿。一旦发现衣原体阳性，必须立即予以治疗。

　　推荐方案：阿奇霉素1g，单次顿服或多西环素100 mg，口服，2次/d，共7d。一项随机试验显示多西环素缓释片200 mg，口服，1次/d，共7d，其疗效与多西环素100 mg，口服，2次/d，共7d相同，且胃肠道反应更少，但花费较高。在治疗泌尿生殖道CT感染时多西环素缓释片200 mg，口服，1次/d，共7d可作为多西环素100 mg，口服，2次/d，共7d的选择方案。

　　替代方案：红霉素碱500 mg，口服，4次/d，共7d或琥乙红霉素800 mg，口服，4次/d，共7d或氧氟沙星300 mg，口服，2次/d，共7d或左氧氟沙星500 mg，口服，1次/d，共7d。

　　随访：除怀疑治疗依从性差、症状持续存在或再感染者外，不推荐对应用推荐方案或替代方案治疗的患者在完成治疗3～4周后进行随访评价疗效，不推荐在完成治疗3周内用NAATs检测衣原体。CT感染者应该在治疗后3个月复查。如不能在治疗后3个月复查，则应在初步治疗后12个月内患者再次就诊时复查CT。

　　性伴管理：对患者开始出现症状或诊断CT感染的前60d内接触的性伴进行检查和治疗CT感染。在患者和其性伴治愈前避免性接触。最后与患者接触的性伴，即使在60d前接触，也应给予检查和治疗。对不能来院检查的性伴，可提供给其抗生素进行流行病学治疗。但这种流行病学治疗原则不适用于男男同性性行为（MSM）人群。对CT感染患者，应书面告知衣原体阳性要面临的问题、治疗的重要性及出现药物过敏或并发症（如男性睾丸痛或女性下腹痛）时就诊。并告知性伴在治疗后7d内禁止性生活。CT感染患者治疗时携性伴就诊是确保性伴治疗的另一方法。

　　二、妊娠期CT感染

　　1.推荐方案：阿奇霉素1g，单次顿服。

　　2.替代方案：阿莫西林500 mg，口服，3次/d，共7d或红霉素碱500 mg，口服，4次/d，共7d或红霉素碱250 mg，口服，4次/d，共14d或琥乙红霉素800 mg，口服，4次/d，共7d或琥乙红霉素400 mg，口服，4次/d，共14d。在妊娠期间禁用多西环素、氧氟沙星、左氧氟沙星和依托红霉素。在妊娠期应用阿奇霉素治疗CT感染是安全和有效的。

　　3.随诊：在治疗完成3～4周后复查评价疗效，所有确诊衣原体感染的孕妇需3个月后复查。

　　4.HIV感染：HIV阳性患者治疗方案与HIV阴性患者相同。

　　三、新生儿和儿童CT感染

　　1.新生儿CT眼炎

　　出生<30d的新生儿结膜炎应考虑CT感染，如果母亲有CT感染史更提示新生儿眼炎由CT感染引起。尽管红霉素眼膏预防新生儿CT眼炎的疗效尚不清楚，但可有效预防NG眼炎的发生，应当使用。

　　诊断：诊断CT眼炎的敏感方法包括培养和非培养测试〔例如直接免疫荧光法（DFA），酶联免疫法（EIA）和NAATs〕。标本必须包含结合膜细胞，而不仅仅是分泌物。诊断为CT感染不仅要治疗新生儿，也提示需要治疗患儿母亲和其性伴。标本需同时检测CT和NG。DFA是FDA批准的唯一一项用于结膜拭子标本CT感染的非培养测试方法。

　　推荐方案：红霉素碱或琥乙红霉素50 mg·kg-1·d-1，分4次口服，共14d。

　　替代方案：阿奇霉素混悬剂20mg·kg-1·d-1，口服，1次/d，共3d。不主张单独局部采用抗生素治疗CT眼炎。应用全身治疗者不需要再局部用药。

　　随诊：红霉素有效率约80%，可能需要第2个疗程治疗。有报道称，以红霉素治疗周龄<6周的婴儿，口服红霉素与婴儿肥大性幽门狭窄（IHPS）的发生有相关性。应对用红霉素治疗的婴儿进行随诊，观察有无IHPS的症状和体征。尚无证据表明阿奇霉素治疗新生儿眼炎的疗效，因此需随诊以确定疗效。同时也需要考虑CT肺炎可能。

　　管理母亲和其性伴：对CT感染新生儿的母亲和其性伴也应该给予评价。

　　2.新生儿CT肺炎

　　新生儿CT肺炎通常发生在1～3个月婴幼儿，是一种亚急性肺炎。对年龄在1～3个月所有怀疑有肺炎的婴幼儿进行CT检测。新生儿CT肺炎主要表现包括：（1）重复发生的短促咳嗽和呼吸促迫；（2）X线检查显示肺充气过度和弥漫性浸润。血嗜酸粒细胞增多（≥400个细胞/mm3）。患儿气促罕见，通常无典型发热。

　　诊断：从鼻咽部采集标本检测CT。培养法是诊断CT肺炎的金标准。非培养法诊断鼻咽部CT感染的灵敏度低于眼部CT感染。美国FDA仅批准DFA测试用于鼻咽部CT感染，但其灵敏度及特异度均较培养法低。如果采集到气管吸出物或肺活检标本，均应检测CT。

　　推荐方案：红霉素碱或琥乙红霉素50 mg·kg-1·d-1，分4次口服，共14d。

　　替代方案：阿奇霉素20 mg·kg-1·d-1，1次/d，共3d。

　　随诊：红霉素有效率约80%，可能需要第2个疗程治疗。推荐对新生儿随诊以确定肺炎是否治愈，一些CT肺炎患儿在儿童期可能出现肺功能异常。

　　管理母亲和其性伴：对CT感染患儿的母亲和其性伴也应该给予评价和按推荐的方案治疗。

　　CT感染母亲分娩的新生儿：未治疗的CT感染母亲其新生儿有感染CT的高危因素，但并不推荐对这些新生儿应用抗生素预防，应严密监测和在症状发展时治疗。

　　3.儿童CT感染

　　围生期CT感染鼻咽部、泌尿生殖器官和直肠后，感染可持续2～3年。对性虐待儿童也应考虑CT感染的可能。

　　诊断：NAATs可用于女童阴道和尿液标本检测，但不推荐用于男童和性器官以外的部位（直肠和口咽）。培养法仍是检测男童和性器官以外的部位（直肠和口咽）CT感染的首选方法。不推荐使用非培养法，如DFA用于儿童CT感染的诊断。

　　推荐方案：患儿体质量<45 kg：红霉素碱或琥乙红霉素50 mg·kg-1·d-1，分4次口服，共14d。有关阿奇霉素治疗体质量<45 kg的CT感染患儿的疗效及最佳剂量的研究资料有限。患儿体质量≥45 kg，年龄<8岁：阿奇霉素1g，单次顿服。患儿体质量≥45 kg，年龄≥8岁：阿奇霉素1 g，单次顿服或多西环素100 mg，口服，2次/d，共7d。

　　随诊：必须在治疗2周后通过培养法确定疗效。

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