郭艺芳：NLA血脂异常管理

新近，美国国家脂质协会(NLA)颁发了血脂异常管理建议(草案)。由于此指南性文件在2013年ACC/AHA降胆固醇治疗指南颁发后不久浮出台面，必将受到更为广泛的关注。作为美国血脂异常领域的专门学术机构，NLA专家的立场将会在该领域产生重要影晌。

这一专家建议要点主要包括以下方面：

1.继续强调以致动脉粥样硬化性胆固醇(非HDL-C与LDL-C)为主要干预靶点。专家组认为非HDL-C比LDL-C更适于作为主要干预目标，故优先推荐;

2.继续强调以改善生活方式为基石、以他汀类药物为主要手段的综合干预策略;

3.根据患者动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险确定干预强度;

4.以下4组患者属于ASCVD高危或极高危人群：(1)1型或2型糖尿病，(2)慢性肾病(≥3期)，(3)LDL-C≥190mg/dL(4.9mmol/L)，(4)确诊ASCVD者。这些患者无需风险评估，可以直接予以他汀治疗;

5.其他患者需要根据所并存的危险因素与靶器官损害情况进行CVD风险评估。ASCVD的主要危险因素包括：(1)男性≥45岁，女性≥55岁，(2)早发冠心病家族史(一级亲属中男性患病年龄<55岁、女性<65岁，(3)目前吸烟，(4)高血压或正在接受降压药物治疗，(5)HDL-C降低，男性<40mg/dL，女性<50mg/dL;

6.ASCVD风险分层方案如下：

(1)很高危：a.确诊ASCVD，b.糖尿病伴≥2个ASCVD主要危险因素或靶器官损害;

(2)高危：a.糖尿病伴0-1个ASCVD主要危险因素，b.3或4期慢性肾病，c.LDL-C≥190mg/dL，d.同时存在≥3个主要ASCVD危险因素，e.10年冠心病风险性≥10%。(中危与低危略)

7.降胆固醇治疗目标值：

a.极高危：非HDL-C<100mg/dL或LDL-C<70mg/dL;

b.高危、中危与低危：非HDL-C<130mg/dL或LDL-C<100mg/dL;

8.他汀治疗强度分类：

高强度他汀(LDL-C降幅≥50%)——阿托伐他汀40(80)mg或瑞舒伐他汀20(40)mg

中等强度他汀(LDL-C降幅30%-50%)——阿托伐他汀10(20)mg，氟伐他汀80mg，洛伐他汀40mg，匹伐他汀2-4mg，普伐他汀40(80)mg，瑞舒伐他汀(5)10mg，辛伐他汀20(40)mg

9.对于经过强化生活方式干预后非HDL-C或LDL-C不能达标者，可启动中等强度或高强度他汀治疗。合理的方法是：起始治疗选择中等强度他汀，根据需要逐渐调整他汀强度直至达到目标值;

10.基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非HDL-C或LDL-C降低之50%作为替代目标。

解析

与2013年ACC/AHA降胆固醇治疗指南相比，NLA血脂异常管理建议的主要区别在于：

(1)更加突出非HDL-C作为干预目标(ACC/AHA不建议采用此目标)

(2)继续保留降胆固醇目标值

(3)更加强调生活方式干预的基石地位

(4)ASCVD危险分层方案明显不同

(5)为ASCVD低危、中危、高危患者的降胆固醇目标值给出了同样的推荐，即非HDL-C<130mg/dL或LDL-C<100mg/dL

(6)关于他汀治疗强度的选择，更倾向于首选中等强度的他汀治疗，必要时逐渐增加治疗强度

(7)首先强调非HDL-C或LDL-C达到特定目标，确实难以达标者将其降低50%作为替代指标

(8)认为他汀之外的其他类型调制药物仍具有较为重要的临床地位。

在血脂异常防治方面，不同学术机构的美国学者所拥有与面对的研究证据相同，但由于对现有证据的理解与认知不同，所做出的相关推荐建议也有很大差异。相对而言，NLA建议更为务实、稳妥，其中一些观点值得我国借鉴。