ACS患者PCI期间是否应行血栓抽吸？

近年，两项评估血栓抽吸(TA)疗效和安全性的大规模随机对照试验TASTE(Thrombus Aspiration in ST-Elevation Myocardial Infarction in Scandinavia)和TOTAL(The Trial of Routine Aspiration Thrombectomy with PCI versus PCI Alone in Patients with STEMI )均未显示ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者经皮冠状动脉介入（PCI）治疗中常规使用TA的显著获益。因此，欧美指南不推荐初次PCI期间的常规TA。

然而，高血栓负担患者抽吸血栓可明确降低血栓负荷和远端栓塞率，减少无再流发生率，改善微血管灌注。目前在接受PCI治疗的患者中，TA的使用存在显著的区域或机构差异。

《美国心脏协会杂志》（J Am Heart Assoc）发表的一项日本研究，评估了不同急性冠脉综合征（ACS）类型应用TA与住院预后之间的关系。

研究方法

J-PCI是一项前瞻性的日本全国性多中心注册研究，旨在连续收集接受PCI治疗患者的临床变量和院内结果数据，该研究涵盖日本所有PCI中约90%的数据，评估了2016年至2018年日本>1000家医院282606例ACS患者(53%为STEMI)的TA变化趋势。

ACS类型定义

不稳定性心绞痛（UA）

至少满足以下条件之一:最近一个月内出现心绞痛；近一个月内心绞痛加重；持续的静息性心绞痛或明显限制日常生活的心绞痛(走几十米或一段楼梯引发的症状)；心肌梗死后1个月内持续心绞痛症状。

急性心肌梗死

持续心肌缺血症状伴心肌损伤标记物升高。心肌损伤标记物升高定义为肌酸激酶(CK)或肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平大于正常值两倍或肌钙蛋白水平超过参考值上限（URL）99百分位值。急性心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。

STEMI

至少两个相邻导联ST段抬高(胸前导联J点抬高≥0.2 mV或肢体导联抬高≥0.1 mV)，新发左束支传导阻滞或后壁心肌梗死。

NSTEMI

心电图改变不符合ST段抬高标准或无变化。

研究分析的结果

包括住院全因死亡率、手术相关并发症和出血并发症。术中相关并发症包括术后30天内住院死亡、围手术期心肌梗死、心脏压塞、术中或术后心源性休克、急诊手术、出血等并发症。出血并发症被定义为在经皮冠状动脉介入治疗中或术后需要输血的出血事件，包括进入和非进入部位的出血。

研究结果

最终共282606例ACS患者入组，83422例接受了TA治疗，其中ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛患者分别为52.9%、23.5%和5.2%。

结果显示

不同临床表现患者的TA实施率始终保持相对稳定。

图1  血栓抽吸使用的变化趋势

接受TA治疗的患者冠状动脉介入治疗成功率(98.7%)高于未接受TA治疗的患者(97.8%；P<0.001)。在STEMI患者中，TA与住院死亡无关（调整后的优势比aOR 1.02，95%CI 0.94~1.12)。但是NSTEMI (aOR 1.51，95%CI 1.23~1.86)或UA(AOR 1.95，95%CI 1.37~2.79)患者应用TA与较高的住院死亡率相关。

图2  根据临床表现调整后血栓抽吸对院内死亡率和手术相关并发症的影响

总体并发症定义为PCI术后30天内住院死亡、围术期心肌梗死、心脏压塞、PCI术中及术后心源性休克、急诊手术、出血和其他并发症的综合。

结论

STEMI患者使用TA与PCI成功率增加相关，且不影响住院死亡率。但TA在无明确适应证（例如NSTEMI和UA）患者中应谨慎使用。