胰十二指肠沟区丨疾病种类及影像表现

胰十二指肠沟（pancreaticoduodenal groove，PDG）是胰头和十二指肠之间的小间隙，可发生多器官之间的相互作用和一些生理过程。肌肉、神经和激素的共同作用下，胆胰酶有助于消化和吸收关键营养。由于众多器官和细胞的共同作用，各种良恶性病变可以发生于或邻近此间隙。该区域病变的处理同时也很复杂，包括探查、内镜切除、或挑战性手术 （如Whipple术）。

放射科医师在评估PDG病变中起重要作用。CT通常是一线检查方法，MRI提供互补信息。尽管涉及PDG的病变的影像表现常常重叠，了解其特征性表现和病理学特征，并基于可疑的器官起源和其他相关表现的出现，通常可以对疾病进行分类。

胰腺、胆总管(CBD)和十二指肠与周围的结缔组织、自主神经神经、血管和淋巴结有着错综复杂的关系。胰十二指肠沟(PDG)是一个薄的解剖空间，位于肾旁间隙的前上方，内侧是胰头，上方是十二指肠球，外侧是十二指肠降段，下方是十二指肠水平段，后方是下腔静脉(IVC) (图)。胰十二指肠区的解剖结构。

AD/mP=副胰管和小乳头，Ao=主动脉，AV/MP=Vater壶腹和大乳头，CT=腹腔干，D=十二指肠，G=PDG(紫色)，GDA=胃十二指肠动脉，P=胰腺，PD=胰管，PDA=胰十二指肠动脉，PV=门静脉，SMA=肠系膜上动脉，SMV=肠系膜上静脉，SV=脾静脉。胰十二指肠区的组织病理学特征。

Vater壶腹(A)，胃十二指肠动脉(GDA)，胰十二指肠动脉(PDA)，胰管(PD)和胰管分支(PD-SB)。

左下方竖行标识：管腔、粘膜、粘膜下、肌层。

右下方彩图标识（起源及病变）：

• 腺泡细胞（胰腺腺泡细胞癌）

• 胰腺内分泌细胞（胰腺神经内分泌肿瘤[P-NET]）

• 淋巴结（淋巴瘤、转移、感染）

• 神经（神经鞘瘤、副神经节瘤）

• 平滑肌（平滑肌瘤、肉瘤）

• Cajal间质细胞（胃肠道间质瘤 GIST）

• Brunner腺（错构瘤）

• 十二指肠内分泌细胞（十二指肠神经内分泌肿瘤[D-NET]）

• 粘膜上皮细胞（十二指肠/胰管/壶腹腺癌[根据不同部位粘膜而定]，胆管癌）

35岁男性，有酒精滥用病史，十二指肠旁胰腺炎(Paraduodenal pancreatitis，PDP)[又称沟槽区胰腺炎]。(A) 轴位对比增强CT图像显示扩大的PDG呈低密度(白箭)，十二指肠略侧移并壁增厚(黑箭头)和胰头略内移(白箭头)。(B)冠状CT图像显示PDG扩大(白箭)，沿十二指肠降段内侧壁可见多发小圆形囊肿(黑箭头)。注意十二指肠腔变窄。(C)轴向FS-T2WI显示胰头及十二指肠周围异常高信号(箭头)，分布与CT所示一致，PDG和十二指肠内侧壁可见多发囊肿(箭)。(D-F) 增强前(D)、增强早期(E)、增强晚期(F) T1WI显示PDG中T1低信号灶(白箭)延迟强化，与纤维化一致。可见十二指肠内侧壁不对称增厚(箭头) (E)和正常管径的CBD(箭头) (F)。62岁男性，胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）。(A)轴位对比增强CT图像显示弱强化的PDG肿块(白箭)直接侵犯十二指肠内侧壁(黑箭头)和 IVC(白箭头)。注意CBD管径正常(黑箭)。(B)冠状增强CT图像显示PDG(白箭)有一个与十二指肠不可分离的弱强化肿块，形态不规则(箭头)，与直接侵犯有关。注意转移性的门静脉周围肿大淋巴结(*)，CBD和胰管的管径正常(黑箭)，符合胰头内侧的PDAC，未累及胰胆管。55岁女性，十二指肠腺癌。(A)轴位对比增强CT图像显示以十二指肠和PDG为中心的不均质强化肿块(白箭)。胰管正常(黑箭头)。(B)冠状对比增强CT图像显示十二指肠降段壁增厚并弱强化肿块，相应肠腔明显狭窄(白箭)，一个“苹果核”样病变引起梗阻，胃和十二指肠球明显扩张(黑箭头)。

(C) 另一例，壶腹腺癌。冠状增强CT图像显示沿着十二指肠降段内侧壁(黑箭)的壶腹区见一弱强化灶，伴有胆总管(CBD)(白箭头)和胰管(黑箭头)扩张，表现为“双管征”（double duct sign）。

胰腺炎的并发症。

(A)胰腺假性囊肿。轴位CT平扫图像（口服造影剂）显示十二指肠内侧壁圆形低密度灶 (白箭)，含口服造影剂的十二指肠腔受压变窄，呈新月形 (黑箭头)，注意胰腺实质内钙化灶(黑箭)，提示慢性胰腺炎。

(B，C)坏死胰腺炎。轴位T2WI(B)显示高信号集聚液体和碎屑(箭)代替了正常胰腺实质，轴位对比增强 T1WI(C)除了厚的囊壁(箭)外未见强化。注意病变对十二指肠降段的占位效应(箭头)。

(D)肿块型慢性胰腺炎。轴位FS-T2WI显示胰头肿块样增大(白箭)，正常管径的胰管(黑箭头)穿过肿块并轻度不规则 (白箭头)，表现为“胰管贯穿征”（penetrating duct sign）。十二指肠炎症。

(A)克罗恩病。冠状对比增强CT图像显示十二指肠壁增厚伴粘膜强化(黑箭)，粘膜下层水肿呈低密度，十二指肠周围脂肪间隙混浊(白箭)。注意水肿扩展到 PDG下缘(黑箭头)。(B)消化性溃疡。轴位对比增强CT图像显示十二指肠壁增厚和周围间隙混浊(白箭)。十二指肠内侧壁见一小低密度灶，内见液体和少许气体(黑箭头)，提示溃疡。

47岁男性，平滑肌肉瘤。(A) 轴位对比增强CT图像显示腹膜后有侵袭性的不均质强化的较低密度肿块(白箭)，累及IVC(白箭头)，伸入PDG，十二指肠和胰头(黑箭)前移，这有助于确定肿块起源于PDG背侧而不是PDG内。(B)冠状CT增强图像显示IVC腔内癌栓(白箭)，扩展到右肾静脉(黑箭头)。

52岁女性，有腹部创伤病史，多发硬纤维瘤。(A)冠状CT增强图像显示十二指肠降段内侧一均匀弱强化灶(白箭) 和右下腹一界限清楚的大肿块(黑箭) 。(B) 轴位对比增强CT图像显示肿块(白箭)为位于PDG内侧和后侧，对IVC及左肾静脉有占位效应(黑箭头)。

36岁男性，多发性内分泌腺肿瘤2型(MEN 2)病史，多发副神经节瘤。(A)轴位增强动脉期显示胰腺十二指肠（箭）受压前移，其后方一边界清楚的明显不均质强化肿块 (白*)。左侧腹膜后另见一均匀明显强化的肿块 (黑*)。(B)轴位T2WI显示病变呈高信号，特别是PDG后方的肿块(白*)。41岁男性，神经鞘瘤。轴位对比增强CT图像显示一个边界清楚均匀弱强化的类圆形肿块(白箭)，将前方的十二指肠和胰腺(黑箭头)和后方的IVC(白箭头)分开，IVC受压变扁。55岁女性，乳腺癌病史，转移性肿大淋巴结。(A)轴位对比增强T1WI图像显示PDG中见弱强化的卵圆形肿物(箭)。(B) DWI显示肿块(箭)呈高信号，ADC图上呈低信号，提示扩散受限。(C)PET/CT (FDG)图像显示肿块(箭)明显高代谢，表明放射示踪剂明显摄取。49岁男性，转移性十二指肠神经内分泌肿瘤（NET）。(A)轴位对比增强CT动脉期图像显示PDG前方有卵圆形明显强化灶 (*)，胰头和十二指肠轻微后移(箭)。(B)冠状CT图像显示十二指肠球部外侧壁一强化小结节灶(白箭头)，证实为原发性十二指肠NET，另见肝左叶微小强化灶(黑箭)。原发灶强化程度与转移淋巴结一致。

壶腹周围十二指肠憩室。

(A-C) Lemmel综合征（十二指肠憩室梗阻性黄疸综合征）。冠状(A)和轴位(B)对比增强CT图像显示PDG见一卵圆形不均质壶腹周围“肿块”(箭)，阻塞CBD（白箭头)。诊断的关键是憩室中是否有微量气体(黑箭头)。冠状对比增强CT并口服和静脉注射造影剂(C) 显示十二指肠降段内侧壁憩室（白箭）根部可见缺损(箭头) 。

(D)胃出口梗阻。冠状对比增强CT并口服和静脉注射造影剂显示PDG壶腹周围见一类圆形充填造影剂的囊袋(箭)，其导致胃和十二指肠球的扩张(箭头)。

(E) 肠胃结石和胰腺炎。轴位对比增强CT并口服造影剂显示PDG见一类圆形病变(箭)，内含混杂物质和气体。注意在小网膜囊区可见广泛炎性渗出和液体(箭)，与急性胰腺炎表现一致。

22岁男性，十二指肠重复囊肿。MRCP显示一分叶状厚壁囊性肿块(箭)并不均质高信号。肿物凸入十二指肠腔但无直接沟通。

25岁女性，胆总管囊肿（III型）。MRCP显示十二指肠降段腔内囊肿(黑箭)，壶腹部的囊肿起源于胆总管的壁内部分。余胆管和胰管则正常。58岁男性，环状胰腺。轴位对比增强CT并口服和静脉注射对比剂显示较厚的强化软组织(白箭)包裹着含有口服造影剂的十二指肠降段，类似于十二指肠壁的增厚。注意胆总管胰头段(黑箭头) 位于十二指肠内侧。

34岁男性，淋巴管畸形。(A)轴位T2WI显示肾旁前间隙见一分叶状高信号囊性肿物(黑箭)，内见分隔及小囊腔，位于IVC(黑箭头)和十二指肠降段(白箭头)之间。(B)轴位对比增强显示病变无强化(箭)，分隔轻微强化(箭头)。各种血管疾病。

(A、B)继发于消化性溃疡的假性动脉瘤。(A)冠状CTA显示PDG附近一小圆形高强化灶(箭)，其周围十二指肠内侧壁增厚，见一很深的穿透性溃疡(箭头)。(B)DSA显示假性动脉瘤(白箭) 起自胃十二指肠动脉(白箭头)，造影剂活动性外渗 (黑箭)进入溃疡坑和十二指肠腔。

(C)真性动脉瘤。矢状CTA显示PDG附近胰头(白箭头)前方的胃十二指肠动脉局部瘤样扩张(箭)，真性动脉瘤因其慢性过程常见周围钙化 (黑箭头)。

(D)门静脉海绵样变。冠状增强CT图像显示胰头内及胰头周围多发慢性强化的迂曲管状结构 (箭头)，继发于门静脉-肠系膜静脉连接处的慢性闭塞(箭)。外伤。

(A)十二指肠破裂。轴位CT平扫并口服造影剂显示口服造影剂渗漏至PDG内（箭头），并在腹腔右侧堆积，邻近十二指肠降段（*）和腹腔内均可见气体(白箭)。

(B,C)十二指肠血肿。(B)轴位T1WI-fs显示十二指肠降段和PDG区域可见高信号(箭)，胰头内移(箭头)。(C) 轴位T2WI显示一低信号卵圆形肿块（箭）并边缘更低信号，病变中心位于十二指肠降段的侧壁，可见“爪征”(箭头)，十二指肠腔变窄呈新月形。

74岁男性，胰腺胶样癌。冠状T2WI显示囊实性不均质高信号肿块(箭)，中心位于胰头，引起胆道梗阻(箭头)。注意胰管明显扩张(*)，在内镜检查时考虑为主胰管型IPMN，凸入十二指肠腔并分泌大量粘蛋白。

十二指肠GIST。轴位对比增强动脉期CT图像显示PDG区见一外周明显强化的肿物。病变起源于十二指肠降段后内侧壁，大部分外生(白箭)和小部分凸向腔内(黑箭头)。

累及胰十二指肠区的病变（根据病因和起源器官）

（起源器官：感染/炎症；肿瘤；先天性；血管性；外伤；梗阻）

PDG：

• PDP、IgG4相关性疾病、淋巴结增大（包括Castleman病）；

• 脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、硬纤维瘤、神经鞘瘤/神经纤维瘤、副神经节瘤、淋巴瘤、转移性淋巴结肿大；

• 血管异常（静脉淋巴管或AVM）、GDA或PDA假性动脉瘤、侧支血管（包括门静脉海绵样变）；

• 腹膜后出血或血肿

胰腺：

• 急性胰腺炎（包括相关的积聚）、慢性胰腺炎（包括肿块形成）、自身免疫性胰腺炎（IgG4相关性疾病）；

• 胰腺癌、胰腺NET（胰岛素瘤，胰高血糖素瘤，胃泌素瘤，血管活性肠肽瘤[VIPoma]，无功能性）、胰岛细胞癌、淋巴瘤、脂肪瘤、囊性肿瘤（IPMN、SCA、MCN、SPEN）、淋巴上皮囊肿、转移瘤；

• 环状胰腺、异位性胰腺组织、胰腺分裂、副胰管局限性扩张；

• 血肿、撕裂或横断、胰管漏；

• 环状胰腺、结石

十二指肠：

• 感染性十二指肠炎 (如贾第虫病，热带口炎性腹泻，幽门螺旋杆菌) 、消化性溃疡、憩室炎、克罗恩病、乳糜泻；

• 腺癌、腺瘤、GIST、十二指肠NET、平滑肌瘤/肉瘤、淋巴瘤、错构瘤性息肉 (即Peutz-Jeghers综合征) 、Brunner腺错构瘤、血管瘤、脂肪瘤；

• 憩室、肠重复囊肿；

• 血管发育不良、血管炎（SLE、结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿、IgA血管炎；

• 血肿、破裂并穿孔；

• 十二指肠憩室梗阻性黄疸综合征（Lemmel综合征）、粪石、结核

胆管：

• 胆囊炎并发症、胆管十二指肠瘘；

• 肝外胆管细胞癌、IPNB、息肉；

• 胆总管囊肿；

• 门脉性胆道病；

• 胆漏或胆汁瘤；

• Bouveret综合征(胆石性十二指肠梗阻)、结石

壶腹-乳头复合体：

• 壶腹炎；

• 腺癌、腺瘤、NET（生长抑素瘤、壶腹副神经节瘤）；

• 括约肌功能障碍 (阿片类药物滥用) ，狭窄(例如，HIV)

英文缩略语：AVM=动静脉畸形，GDA=胃十二指肠动脉，GIST=胃肠道间质瘤， IgA=免疫球蛋白A，IgG4=免疫球蛋白G4，IPMN=导管内乳头状粘液瘤，IPNB=胆管导管内乳头状瘤，MCN=粘液性囊性瘤，NA=不适用，NET=神经内分泌肿瘤，PDA=胰十二指肠动脉，PDP=十二指肠旁胰腺炎（沟槽区胰腺炎），PV=门静脉，SCA=浆液性囊腺瘤，SLE=系统性狼疮红斑，SPEN=实性假乳头状上皮肿瘤。

多种炎性、结构性或肿瘤性实体可影响PDG。根据病变的性质及部位，对邻近结构的影响，以及其他相关表现，同时考虑该区域的组织学多样性，可使放射科医生缩小鉴别诊断范围。提供准确的解释很重要，可以指导临床下一步的处置，从保守治疗到活检和手术干预。

知识点：

• PDG增宽，呈片状软组织密度，血管及胰胆管移位而不是被包裹，PDG或十二指肠内侧壁的小囊肿是沟槽区胰腺炎的潜在标志，而不是恶性肿瘤。

• 以PDG为中心的实性肿块的鉴别诊断与原发性腹膜后肿瘤相似，包括中胚层起源、神经源性或淋巴起源。

• 壶腹周围十二指肠憩室的并发症包括憩室炎（憩室周围炎性渗出）、穿孔（可见腔外气体）、粪石/胃肠结石形成（空气和碎屑混杂物密集填塞）、胆总管梗阻（十二指肠憩室梗阻性黄疸综合征，也称为Lemmel综合征）。

• 描述PDG病变与壶腹复合体的关系，其受累可能需要行Whipple手术。

• 当病变位于PDG内时，胰头和十二指肠之间的间隙会扩大，胰头内移、十二指肠外移。