膀胱癌临床治疗热点与MDT探索
2019-05-31 佚名 肿瘤资讯
膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，规范和提高膀胱癌的诊断及治疗水平具有重要意义。近年来对于膀胱癌的治疗有了长足的进步，多学科会诊(MDT)显得愈加重要。
膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，规范和提高膀胱癌的诊断及治疗水平具有重要意义。近年来对于膀胱癌的治疗有了长足的进步，多学科会诊(MDT)显得愈加重要。
周芳坚主任医师、教授、博士生导师，中山大学肿瘤防治中心泌尿外科主任、前列腺癌多学科团队首席专家.中山大学肿瘤防治中心前列腺癌多学科综合治疗协作组首席专家，广东省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专业委员会主任委员，非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗药物的选择
经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）是早期非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的标准治疗方式，但是术后患者复发率高，膀胱灌注可以能显着降低NMIBC患者的复发率。但从具体个人的角度来讲，我们需要注意，灌注治疗并不能做到100%的预防，这与患者的术后病理情况、是否合并原位癌、肿瘤是单发和是多发等多种因素密切相关。在药物选择方面，对于低危、中危和高危患者是不一样的，中低危患者灌注疗程短，主要选择化疗药物，在化疗药物中，表柔比星较为常用，临床使用表柔比星膀胱灌注与不行膀胱灌注化疗比较，患者复发比例可降低44%-48%，无复发生存率提高15%。同时表柔比星膀胱局部刺激性小，化学性膀胱炎的发生率相较其他化疗药物更低，在严重不良反应上十分少见。高级别的尿路上皮癌，特别是合并原位癌的患者，当前首选卡介苗进行灌注治疗，同时对于高级别肿瘤，除了灌注治疗外，在随访的过程中间，除了关注膀胱内肿瘤是否出现复发之外，还要特别关注肿瘤往膀胱外浸润和盆腔淋巴结转移的问题。
在灌注治疗的过程中，有几个问题需要我们注意。首先，电切术后患者，如果出现大量血尿，需要暂缓膀胱灌注治疗，其他的患者，可以按常规进行灌注治疗，进行加强灌注后维持灌注治疗。其次，部分患者对灌注治疗会出现一定反应，例如因为化学性膀胱炎而出现尿频尿急，药物灌注到膀胱后保留的时间很短，对于这部分患者，临床中需要用一些药物抑制膀胱的收缩，减低敏感性，使药物在膀胱中保留足够长的时间，增加疗效。另外有一些小的技巧，在灌注之前，建议患者要少喝水，如果患者喝水多，一方面灌到膀胱里面的药物浓度很快被尿液稀释，第二尿量的增加，患者要很快排尿，使药物在膀胱里面保留的时间短。另外在膀胱灌注中，热灌注化疗可以增加灌注的疗效，以上都是我们在临床中需要特别关注的问题。
根治性膀胱癌切除术的临床应用现状
根治性膀胱癌切除术是肌层浸润性膀胱癌最有效的治疗，也是唯一可以实现根治的手段。在手术的适应人群上，一是没有远处转移的肌层浸润性膀胱癌患者，第二是高危的非肌层浸润性膀胱癌患者，例如多发的肿瘤、高级别肿瘤、卡介苗灌注治疗失败，或者经过反复多次的电切手术，肿瘤不能控制的患者，需要进行根治性膀胱切除术。同时对于一些少见病理类型的膀胱癌，如腺癌、鳞癌，其肿瘤恶性程度很高，无论患者是早期还是已经侵犯到肌层，一经诊断都要做根治性的切除。
根治性膀胱癌切除术需要把膀胱做根治性切除，同时要对盆腔淋巴结清扫，同时还要做尿路改道，是很大、很复杂的手术。过往技术不成熟时，手术需要花费相当长的时间，同时患者出血较多，几乎每位患者都需要输血。随着技术的提高，手术时长得到缩短，患者的出血也减少了，这是一个巨大的进步。
近年来胃肠外科的发展取得巨大地进步，与传统的开放手术相比，腹腔镜/机器人辅助腹腔镜膀胱切除术有以下几方面的优势：第一，总体来说其属于微创手术，由于切口小、创伤小，接之而来的就是患者的恢复更快；第二，微创手术需要用到内窥镜，我们可以将手术做得更精细，如果需要做保留神经和勃起功能，保留控尿功能的话，在内窥镜放大的情况下，对保留重要的神经结构比开放手术是具有优越性的。第三个优越性，微创手术中，因为需要用到吸附的压力，术中出血要少一些，特别是小静脉的渗血要更少一些，从这个方面来讲，手术的安全性也在提高。这3个因素加起来，最后患者的并发症也要少一些，患者恢复快，治疗时间也短，这是跟传统开放手术相比所具有的优势。
新辅助化疗与新辅助免疫治疗研究进展
过往临床研究表明，新辅助治疗可以改善根治性膀胱切除术后患者的远期生存，目前各大医疗中心也在不断进行和完善新辅助治疗的研究，遗憾的是，目前新辅助治疗应用并不广泛，在接受根治性膀胱切除术的患者中间，大概20%～30%的患者接受了新辅助治疗，而另外大部分患者是没有接受新辅助治疗的。其主要原因是目前新辅助所用的化疗方案，其有效率只有50%～70%，如果新辅助化疗对患者无效，那么可能会延误患者治疗的时机，这是第一点。
第二，外科医生担心新辅助化疗所产生一些不良反应，有可能会影响到患者术后的康复，尽管新辅助治疗的临床研究中间认为，新辅助不会给手术后的患者造成更多的风险，但是外科医生始终对此还存在担心。
第三，对于部分肌层浸润性膀胱癌，比如没有淋巴结转移、T1-T2的患者，手术后患者的预后是非常好的，对这部分分期相对较早的患者做新辅助治疗，我们认为可能是没有必要的，这当中存在着过度治疗的问题。
目前新辅助化疗的方案已经很成熟，免疫治疗是近年来非常火热的研究方向，但在膀胱癌新辅助免疫治疗上，资料不多。在部分样本量不大的Ⅱ期临床研究中，新辅助免疫治疗显示出非常好的疗效，术后患者的病理完全缓解率接近40%，这是非常令人振奋的初步临床结果。如果在大量的临床研究、在更多的人群中进一步证实其确实有这样好的效果，那新辅助免疫治疗可能会得到一个比较大的发展。
转移性膀胱癌免疫治疗研究进展
目前针对晚期膀胱癌的免疫治疗，最初的这些临床研究，都是用于二线治疗，目前已有的Ⅱ期临床研究结果显示，二线免疫治疗要比其他疗法更好，患者的总生存时间（OS）可以得到延长。那么免疫治疗是否能作为一线治疗？现在有很多Ⅲ期随机对照临床试验正在进行中，主要是对比一线化疗和一线免疫联合治疗或单药免疫治疗，也非常期待这些研究结果的公布，如果研究结果阳性，那么在转移性膀胱癌的一线治疗上将带来大的变革，未来很多转移性膀胱癌也可能有望获得疾病的长期控制，甚至是治愈。
基于中国泌尿肿瘤MDT会诊平台下，对于膀胱癌MDT的探索
中国泌尿肿瘤MDT会诊平台是我们与复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授团队共同开展的工作，中山大学附属肿瘤医院是四大区域中心之一，MDT会诊已经覆盖了国内非常多的医院，目前我们会在每周三下午进行，同时相当一部分MDT的活动，是通过网络进行实况直播的，这样有利于知识的传播。此外在活动过程中，多学科团队能够深入地进行交流，通过MDT会诊，能够是膀胱癌患者获得最佳的治疗方案，从而达到最佳的治疗疗效，未来这项工作我们也将继续推进、继续完善。随着5G的应用，期待未来全国各地，各级医院都能够参与到MDT会诊活动中来，从而使全国各地更多地患者能够从中获益。
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#MDT#
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#临床治疗#
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膀胱癌真怪，明明是免疫敏感性肿瘤，为什么PD-1治疗效果不好呢？难道靶点不对？将来CD47会不会有效
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