85岁心梗老奶奶,冠脉内溶栓后血流恢复,择期PCI也是好办法
2023-12-19 DrKing道金医学 DrKing道金医学 发表于上海
患者女性,85岁。入院时间:2015年4月23日00:59。主诉:头昏、心悸不适4小时。
溶栓治疗+择期PCI
病例资料
患者女性,85岁。
入院时间:2015年4月23日00:59。
主诉:头昏、心悸不适4小时。
有高血压病史10年,最高血压180/100mmHg,服用左旋氨氯地平,血压控制在140/80mmHg左右,平素活动耐量不受限。
入院查体
P 45次/分,R 25次/分,BP 85/45mmHg。
推入病房,神志清楚,急性病容,四肢冰冷,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心界左下扩大,心率45次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢不肿。
入院心电图
入院诊断
冠心病
急性下壁、右室心肌梗死
心脏扩大
窦性停搏、结性逸搏心律
心源性休克
原发性高血压3级(极高危)
治疗
立即给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀40mg;
三通道补液、多巴胺升压;
同时积极术前准备。
冠脉造影
路径:右股静脉,股动脉。
左冠脉造影:
右冠脉造影:
手术过程
先用JR 4.0导引导管,但不能到右冠脉开口;之后换JR 3.5,再换AL 0.75,均失败。
患者烦躁,休克血压,起搏心律,外周血氧饱和度在88%左右,术中急查血气分析:PH 7.22,PO₂ 71mmHg,PCO₂ 22.6mmHg,Be -17.5mmol/L,SO₂ 91%。
用多功能造影导管,到达了右冠脉开口。
导引导丝;TIMI血流1级。
经导管内注入替罗非班8ml,尿激酶20万单位,TIMI血流略有改善。
2.0×15mm冠脉球囊至右冠脉狭窄处,球囊没到达狭窄处。
再次造影:
患者烦躁程度改善,心电监护示窦性心律频发房早,血压105/65mmHg,外周血氧饱和度91%,回重症监护室。
整个手术时间:90分钟;FMCTB:80分钟;D2B:60分钟。
SYNTAX评分:10.5分。
CRUSADE评分:48分。
术后情况
术后给予阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班、依诺肝素钠、阿托伐他汀等药物及无创呼吸机辅助呼吸。
相关检查:
心肌标志物全面升高;
血气分析PH 7.23,PO₂ 52mmHg,Be -12.7mmol/L;
血脂CHOL 4.14mmol/L,LDL 3.06mmol/L;
血常规、肝功、肾功、凝血象、NT-proBNP正常。
术后半小时心电图:
术后7小时心电图:
术后4天心电图:
术后患者恢复好,心悸胸闷消失,生命体征平稳,停用了呼吸机。
入院第10天二次手术
路径:右桡动脉。
右冠脉造影:
JR 4.0,BMW,2.5×15mm球囊。
球囊扩张前:
球囊扩张:
球囊扩张后:
最后结果:
3.5×18mm支架。
术前:
第一次手术后:
第二次手术后:
出院医嘱(口服药):
阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd、阿托伐他汀40mg qn、比索洛尔2.5mg qd。
2016年3月22日复查CAG示:RCA原支架内通畅,支架内无再狭窄。
讨论
该患者典型的急性下壁及右室心肌梗死的病例。
诊治流程?
预处理?
该患者手术是成功的,但RCA开口处变异,导致GC不能到位,在万不得已情况下,选择了多功能造影导管,并使用导引导丝成功开通了闭塞血管,TIMI达到3级,术后也证实该患者手术是成功的。
手术中如果再遇到上述情况,可考虑使用JL 3.5导引导管,使用非涂层0.035导丝或导丝尾端将JL的弯撑直,再调整导管,可能能到达RCA开口。
STEMI患者PPCI手术中,最重要目的是最快时间开通血管、恢复血流。
再血管化并不是最主要目的,罪犯血管血流恢复TIMI 3级,完全可以择期再行PCI治疗,延期PCI可能是STEMI患者优化血管重建的一个重要策略。
Carrick D, Oldroyd KG, McEntegart M,et al. A randomized trial of deferred stenting versus immediate stenting to prevent no- or slow-reflow in acute ST-segment elevation myocardial infarction (DEFER-STEMI). J Am Coll Cardiol. 2014 May 27;63(20):2088-98.
Harbaoui B, Courand PY, Besnard C,et al. Deferred vs immediate stenting in ST elevation myocardial infarction: Potential interest in selected patients. Presse Med. 2015 Nov;44(11):e331-9.
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,或“梅斯号”自媒体发布的文章,仅系出于传递更多信息之目的,本站仅负责审核内容合规,其内容不代表本站立场,本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
#心梗# #PCI# #溶栓治疗#
72