49岁女性啪啪后阴道流血 是大姨妈顽皮还是…
2018-12-06 薛凤霞 林仲秋 妇科肿瘤诊治指南解读.病案分析
女性患者，49岁，因“接触性阴道出血4个月，不规则阴道大量出血1次”入院就诊。患者4个月前开始无明显诱因出现性交后出血，量不多，淡红色至鲜红色，可自止。8月21日凌晨无明显诱因出现阴道大量流血，伴血块，并伴头晕。个人史及既往史无特殊。后被确诊为“宫颈癌”。该患者应如何选择治疗方案？
女性患者，49岁，因“接触性阴道出血4个月，不规则阴道大量出血1次”入院就诊。患者4个月前开始无明显诱因出现性交后出血，量不多，淡红色至鲜红色，可自止。8月21日凌晨无明显诱因出现阴道大量流血，伴血块，并伴头晕。个人史及既往史无特殊。后被确诊为“宫颈癌”。该患者应如何选择治疗方案？
体格检查：T 37.2℃，R 22次/分，BP 92/ 62mm Hg，P 105次/分，锁骨上及腹股沟淋巴结未及肿大。妇科检查：外阴发育正常；阴道发育正常，见大量鲜血及血块涌出；宫颈正常大小，2点处见一直径约3cm的质脆菜花样组织，表面有一血管搏动性出血；子宫前位，正常大小，无压痛；双侧韧带未及增厚，双附件区未及异常，三合诊宫旁未及异常增厚。
入院后予以阴道塞纱止血，并完善相关检查：2011年8月21日血常规：Hb 86g/L。2011年8月22日HPV基因分型：18型（+）。2011年8月21日血清鳞状细胞癌抗原（SCCA）：0.65ng/ml（0～1.5ng/ml）。2011年8月23日PET-CT：宫颈癌，未见明确区域淋巴结转移；左肺上叶前段类结节影，建议随访；右肺上叶前段胸膜下小增殖灶；纵隔7组高代谢淋巴结，考虑为炎性增生；右肾上腺良性小结节；部分颈、胸、腰椎骨质增生。
2012年8月23日盆腔MRI：子宫颈前唇体积增大，形成软组织肿块，大小约3.3cm×3cm，于T1 W上呈等信号，T2 W上呈稍高信号，DWI弥散受限，增强后明显强化，病变累及阴道前穹隆，宫颈左侧浆膜层毛糙，但与直肠、膀胱分界清楚。
阴道左后壁见一类圆形异常信号影，边界清，大小约0.5cm×0.4cm，T1呈高信号，T2压脂呈高信号，增强后未见明显强化。直肠旁间隙见两个小淋巴结影，大者短径0.3cm。双侧卵巢见多个小卵泡，边界清。影像诊断：宫颈癌（ⅡB期），直肠旁小淋巴结；阴道左侧壁小囊肿。
2011年8月24日静脉肾盂造影（IVP）：膀胱后部充盈缺损，不除外膀胱后方占位性病变；膀胱区高密影，考虑静脉石可能，余泌尿系行程未见结石影；双肾功能良好。2011年8月24日病理：（宫颈）腺癌（中度分化）。胸片（-），肝功能（-），肾功能（-）。
问题1：如何确定诊断及治疗方案？
诊断依据：
病史：患者为49岁女性患者，有接触性阴道出血4个月，不规则阴道大量出血并伴头晕1次。
体格检查：BP 92/62mm Hg，P 105次/分。妇科检查：外阴发育正常；阴道发育正常，见大量鲜血及血块涌出；宫颈正常大小，2点处见一直径约3cm的质脆菜花样组织，表面有一血管搏动性出血；子宫前位，正常大小，无压痛；双侧韧带未及增厚，双附件区未及异常，三合诊宫旁未及异常增厚。
辅助检查：Hb 86g/L。HPV基因分型：18型（+）。盆腔MRI提示子宫颈前唇体积增大，形成软组织肿块，大小约3.3cm×3cm。IVP：双肾功能良好。术前病理为宫颈中分化腺癌。血SCCA在正常范围内。
故术前诊断为：宫颈中分化腺癌ⅠB1期，中度贫血。
诊断：宫颈腺癌ⅠB1期。
治疗：根据NCCN指南，本例可以有如下选择：①根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（1级证据）；②盆腔放疗+近距离放疗，A点剂量80～85Gy；③有生育要求并肿瘤直径≤2cm者可行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（新版指南特别注明仅限于ⅠB1期）。＜45岁的未绝经早期鳞癌患者可保留卵巢。具体到这一患者，患者无保留生育功能的要求且病灶的最大直径大于2cm，不适合做保留生育功能的手术。因此可以选择①或②。患者无手术禁忌证，相对年轻，可以耐受手术治疗，一般选择手术治疗而非放疗。宫颈腺癌转移到卵巢的几率平均10%左右，手术时原则上应切除双侧附件。
术中情况及病理结果：
术中情况：术中见盆腔内无明显粘连，子宫正常大小，双侧附件区未见异常包块，盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结未扪及增大，遂行根治性全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结切除术。术后剖视标本见宫颈下唇一最大径约3cm的菜花样肿物，侵及1/2宫颈间质。
病理结果：宫颈腺癌（中度分化），肿物大小约1cm× 3cm×3cm，侵及外1/2宫颈间质和颈体交界上皮及间质，淋巴管内见癌栓，阴道断端和双侧宫旁软组织未见癌，子宫肌层未见明显病变，增生期子宫内膜，左卵巢囊状卵泡，右输卵管组织呈慢性炎症，右副中肾管囊肿，左输卵管和右卵巢组织未见明显病变，各组盆腔淋巴结未见癌转移。
问题2：如何确定术后辅助治疗？
因癌灶侵及外1/2宫颈间质、淋巴管内见癌栓，术后辅助放疗，全盆外照射46Gy。
点评：
手术后病例的后续处理应根据术后病理检查结果来决定。没有淋巴结转移但合并有以下高危因素如原发肿瘤体积较大、有深层间质浸润和（或）淋巴脉管间隙浸润者，需补充盆腔放疗（1级证据）±顺铂同期化疗（化疗为2B级证据），也可选择观察。淋巴结阳性和（或）切缘阳性和（或）宫旁浸润，术后需补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，如无其他远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗；如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗，活检阳性者则采用全身性治疗±个体化放疗。
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