段涛医生：谈谈分级诊疗那些事儿

分级诊疗的前提条件

大家都在讲，要想解决看病难看病贵的问题，需要大力推行分级诊疗，这肯定是个正确的选择和决定。但是，分级诊疗的成功是需要有前提的，其中一个最大的前提就是医生水平的均质化。

欧美国家的分级诊疗为什么能成功？除了历史原因以外，就是无论你去个体开业的私人医生，小诊所还是大医院，在绝大多数的情况下，医生给你的诊断和处理建议基本是一致的，所以患者才会信任。

真正的分级诊疗是全科医生、专科医生的二级转诊，或者是全科医生、专科医生、专家的三级转诊，而不仅仅是按照医院级别和大小进行转诊。

我们国家要求的是一级医院、二级医院、三级医院的分级诊疗体系，我们的现实情况是医生的水平极度分化，基本上是医院的等级水平就代表你的医疗水平，而且这种基层医生水平低的状况在短期内根本无法得到解决，TA们根本无法像欧美国家那样担负起健康守门人的角色。不是说社区卫生中心的医生不想看好病，这是现状，这是历史原因造成的，TA们也很无辜，也很无奈。

如果按照某些人的说法要三级医院全部关掉门诊或者是只能接受下级医院转诊的话，医疗质量能够得到保障吗？老百姓愿意接受吗？我们究竟是为了医改而医改？还是真正考虑到患者的切身利益去医改呢？

相信很多人对这种就医经历不陌生：去不同的三甲医院就诊或者是在同一家三甲医院找不同的专家就诊，Zhu医生说吃药，Yang医生说打针，Ma医生说做手术，到了Gou医生说啥都没用，回家吃点好的喝点好的，等命运决定吧。三甲医院尚且如此，那一二级医院呢？

“慎谈初诊在社区”

在不同的会议场合，我曾经说过在目前的情况下，最好能初诊放在三级医院，复诊放在社区。有人听了便叽叽歪歪地说我是三级医院院长为了维护自己医院的利益想搞垄断，外行说这种话也就算了，如果连专家们也这么认为，管理部门也这么认为，那麻烦可就大了。

懂行的人都明白，在医院里复诊的患者是大多数，初诊的病人是少数。要想提高效率看更多的病人的话，应该是尽量多的看复诊，而不是去看初诊。而且看初诊很麻烦，仅仅是问病史做体格检查开化验单就要花很长的时间，要做出正确的诊断和选择合适的治疗方案也是不容易的，一旦发生问题需要追责的话，初诊医生的责任是最大的，而且挂号费是一样的。

多数简单的疾病，诊断明确的疾病处理流程比较清晰和明确，没那么多的麻烦。但是对于诊断尚未明确的初次就诊，就没那么简单了。举个简单的例子，头痛。头痛的原因可能是感冒，但也有可能是其他的原因，例如精神性的，神经性的，血管性的，感染性的，还有可能是肿瘤等等，头痛的鉴别诊断至少有几十种。以社区卫生中心的设备条件，检验条件和医疗水平，你能指望得出什么可靠的结论吗？

大家不要以为治疗最困难，其实对于医生来讲，最大的困难和挑战在于诊断，因为多数明确诊断的疾病都有比较规范的处理流程。拿一个最常见的症状“发热”作为例子，大家不要以为“发热”的诊断很容易，对于内科医生来讲，发热待查FUO（Fever of Unknown Origin）的诊断难度非常高，是考验一个医生能力的最好的试金石。很多FUO的病人要做几十种化验检查，要住院数月才能搞清楚真正的原因，甚至有些病人在医院里住了几个月还无法得到明确的诊断，是戴着FUO的帽子进来的，最后还是无奈地戴着FUO的帽子出去的，甚至自己好了也没搞清楚究竟是什么原因。

当社区的医生水平能够普遍得到提升，达到健康守门人的标准时，完全可以去执行分级诊疗，初诊全部在社区。但是鉴于目前的实际情况，我的建议是，可以大力推广分级诊疗，但是要“慎谈初诊在社区”，不要搞一刀切。

复诊有很多，初诊只有一次，就像你的“初夜”一样，很珍贵的，不能随便找个人就给了，还是去找个靠谱的吧。

土豪的“梅奥”就诊经历

听一位朋友讲过他土豪朋友在国内外就医的故事，这很不典型，也很典型。这位土豪一直有不明原因的“背痛”毛病，在北京上海看了很多很牛的医院和最大牌的专家，都无法得出明确的诊断，试了很多方法也没有用。后来在朋友的指点下带上厚厚的检查资料去了美国的“梅奥”诊所，医生耐心地听了他的故事，看了他的资料，只是简单地让他站起来走了几步，让他躺在检查床上做了最简单的检查，然后告诉他说：问题不复杂，你的左腿比右腿短一厘米，什么都不用治疗，只要左脚穿一只内增高一厘米的鞋就可以了。于是一双鞋就解决了困扰他多年的问题，这个故事给大家的启示是什么我就不多说了，只是想告诉大家，在中国，真正好的，很全科的专家少之又少。

如果是诊断明确的疾病，在中国是比较容易找到合适的专家进行治疗。但是，对于很多不明原因的症状和体征，我们真的缺少好的全科医生，不要讲全科医生了，现在三甲医院当中，连好的大内科医生都很难找。

我再问一次，如果在社区没有好的全科医生，你片面强调分级诊疗，要求所有初诊都在社区，你如何保障医疗质量？

老百姓会用脚来投票的

一个好政策不是说出来的，是做出来的，是要老百姓认可的，是要经得起市场考验的。不少成功的社区卫生中心的经验告诉我们，只要社区有靠谱的医生，有热情周到的服务，患者是愿意留在社区就诊的，分级诊疗也是切实可行的。但是，对于多数的社区卫生中心来讲，理想很丰满，现实很骨感，不是分级诊疗的政策出台了，患者就愿意来的。

大家说得对，理论家经常是在瞎BB，外行经常瞎起哄，硬把三甲医院说成是分级诊疗的最大阻力和障碍，是看病难和看病贵的根源。其实，三甲医院经常是被冤枉的，今天我不炫title，不谈学术，不讲背景，只说实践，用我们医院的数据来告诉大家事实和真相，三甲医院看病也可以不贵，也可以不难。

一妇婴是一家三级甲等妇幼保健院，一个再普通不过的妇产科专科医院，我们的药占比只有18%；我们的出院均次费用是上海三甲医院中最低的之一，在8000元以下；我们的平均住院天数是上海三甲医院中最低的之一，只有4.7天。还有，我们是全中国分娩量最大的医院（注：好像最后一句有点违反新的广告法之嫌）。

如果没有先进和过硬的技术，没有安全和质量的保障，没有不断改进和完善的管理和服务流程让看病更加方便，没有移动互联网的全面应用，没有合理的价格，患者会为我们投上这信任的一票吗？

其实，如果分级诊疗真的能够实施，我们倒是真的乐见其成。这样我们的医护人员可以不要像现在这样辛苦忙碌，可以每个门诊病人给20分钟的时间进行充分的沟通和人文关怀，我们的医生可以静下心来好好处理疑难危重复杂病例，做科学研究，从事教学活动，真正回归到三甲医院的本质。

是的，屁股可能会决定脑袋，但是屁股决定不了你的心，只要你的初心未改，只要你始终把患者安全与质量持续改进作为为核心，管理和服务的流程一切以患者为中心，无论屁股坐在哪里，你都能做出正确合理的选择。