高阶技术：上眼睑凹陷双平面注射法

Hey guys，上眼睑丰满度的恶化，有各种各样的名字，如凹陷的上眼睑畸形（SUED）、A型框畸形、上眼睑凹陷或上睑沟畸形，可以由于遗传易感性而先天可见，也可能是由于眼睑整形过程中过度切除眼眶脂肪，以及随后由于衰老过程导致眶周骨和软组织容量损失。

眼轮匝肌后脂肪（ROOF）和眶上脂肪（SOF）的解剖位置在SUED治疗中起着关键作用。ROOF是位于眼轮匝肌和眶隔之间的脂肪层，由下眼轮匝肌保持韧带、额下隔膜和源自眶上孔/内侧切迹的神经血管结构（眶上动脉）界定。SOF是位于从内眼角到外眼角的上眼眶周围，由眼轮匝肌保持韧带界定，位于上眼睑皮肤和眼轮匝肌肌肉之间的皮下脂肪层（图1）。

图1：使用钝针将HA填充剂注入ROOF和SOF。第一和第二钝针进入点分别显示为a和b。IFS，额下隔膜；轮匝肌保留韧带；SOA，眶上动脉。

案例介绍

一名37岁女子被拍到直立姿势。根据评估，确定在左右两侧的上眼睑折痕上都有一个宽度和深度相似的凹陷区域。然而，没有发现皮肤褶皱和皮肤松弛症。在两侧，测量的m和N分别为7和4mm（图2）。

图2：使用双平面技术在（A）填充剂注入之前和（B）填充剂注射之后m和N值的变化。

为了规范治疗方案，首先触诊眶上孔/切迹。然后，凹陷区域被分为两个区域——内侧的区域1和外侧的区域2。这种分割是通过从瞳孔到眶上孔/切迹画一条线来完成的。在没有ROOF的区域1中，透明质酸（HA）填充剂仅注射到SOF中。在存在ROOF的区域2中，将HA填料注入ROOF和SOF，特别关注SOF。第一个进入点（A）位于外角外侧1cm和上方1cm处。第二个入口点（B）位于瞳孔中线与眶上缘的交点（图1）。

在钝针入口点进行防腐和麻木处理。使用单相交联HA（24mg/mL）作为填充材料。在此过程中未进行脂肪组织移植。首先在左侧的点A处用18G针尖打开进入点。将钝针（22G，50mm）以30度角深入皮肤表面，并使用逆行线性注射（RLT）技术将0.1mL填充材料注射到ROOF中。然后，将钝针稍微向后拉动并向浅表表面移动，并使用RLT技术将0.05mL注射到SOF中。类似地，当在点B处打开另一个进入点时，将钝针以30度角引入皮肤表面，然后朝向内眼角推进，并使用RLT技术将0.1-mL填充剂注射到SOF中。

通过在右侧注入相同量的填充剂完成该程序。术中或术后未观察到轻度水肿以外的并发症。在1个月的随访中，两侧的m值和N值分别改善了3和8 mm（图2）。在治疗区域没有可见的皮肤表面不规则性，如肿块、凸起或线性填充剂沉积。

进行后续超声检查以评估填充材料的放置情况。在区域1中，横向视图显示HA填充剂呈低回声，位于皮下脂肪内，深度为1.8-4 mm（图3）。区域2的横向视图证实了屋顶内HA填料的均匀高回声外观。这些超声发现证实了填充剂在区域1和2的预期深度处的成功注射。

图3：在区域1中，白色圆圈表示皮下脂肪中的HA填充剂，红色箭头指向眼轮匝肌

讨论

有几个因素导致了SUED，它出现在上眼睑折痕和眶上缘之间。这些因素包括眶缘内侧骨吸收、眶间隔后脂肪垫容量减少、ROOF萎缩、皮下脂肪收缩和皮肤弹性丧失。

理想上眼睑的定义在SUED的治疗中起着关键作用。在瞳孔中线上测量的理想上眼睑的m值在2到7mm之间，并且应该等于N值的一半。在老化过程中，这一比例随着m值的增加和N值的减少而逆转，从而发生SUED。在SUED处理中，填充剂注入旨在通过实现3–4 mm的最佳m值来恢复m值和N值之间的理想平衡（m/N=1/2）。这是通过增加预埋区的容量来实现的。

大多数关于SUED治疗的研究建议用锐针或钝针将自体脂肪转移或HA填充剂注射到深平面，如骨膜上平面或隔后平面，通过眶中隔进入。不建议在浅表平面注射填充剂，如皮下脂肪，因为它会增加皮肤轮廓不规则的风险，这是由上眼睑皮肤的薄特性引起的不规则填充剂积聚引起的。

填充剂的不规则积聚可能表现为肿块、风团或线性或多叶状肿块，当向下看或闭合眼睑时会变得更加突出。此外，必须记住，用锐针填充深平面可能会导致严重并发症，如眼眶出血、穿透眼球、永久性神经损伤、脑血管事件栓塞和血管内注射导致的不可逆转的视力丧失。

双平面技术建议将填充剂注射到浅平面，特别是皮下脂肪。这种方法允许精确校正凹陷区域，同时最大限度地减少填充剂的使用并有效防止表面不规则。此外，与建议用锐针注射深平面的技术相比，使用钝针显著降低了并发症的风险。然而，这种技术不应应用于严重的上眼睑皮肤褶皱和皮肤松弛症患者。

结论

双平面技术是一种用最小的填充剂注入来更精确地校正凹陷区域的方法。此外，这是一种安全的操作，患者满意度高，严重并发症的风险低。

参考文献

1. Bagci B. The Dual-plane Technique for Correcting Sunken Upper Eyelid Deformity with Hyaluronic Acid Filler Injections. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024 Jun 11;12(6):e5894. doi: 10.1097/GOX.0000000000005894. PMID: 38868617; PMCID: PMC11167223.