老年患者嗜铬细胞瘤手术麻醉处理1例
2019-12-27 徐洪宇 王聪 李丽琴 中国实验诊断学
患者男，65岁，体重61kg，4个月前无明显诱因出现头晕，头痛，伴胸闷，心悸，自测血压达“190/100mmHg”既往高血压，糖尿病病，多发腔隙性脑梗。心彩：EF值58%，左室舒张功能减退，冠脉CT：冠状动脉粥样硬化。皮质醇浓度正常，儿茶酚胺3项指标均明显高于参考值，可乐定试验不受抑制。PET-CT结果：左侧肾上腺肿块，考虑低度恶性肿瘤可能性大.拟行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。
患者男，65岁，体重61kg，4个月前无明显诱因出现头晕，头痛，伴胸闷，心悸，自测血压达“190/100mmHg”既往高血压，糖尿病病，多发腔隙性脑梗。心彩：EF值58%，左室舒张功能减退，冠脉CT：冠状动脉粥样硬化。皮质醇浓度正常，儿茶酚胺3项指标均明显高于参考值，可乐定试验不受抑制。PET-CT结果：左侧肾上腺肿块，考虑低度恶性肿瘤可能性大.拟行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。
术前将血压控制平稳在140/80mmHg以下，无心悸、多汗等表现，心率在80-90次/分，红细胞压积＜0.42，血气分析离子浓度在正常范围内。术前常规禁食禁饮，手术当日术前输注长源雪安500ml，生理盐水500ml扩容。术前肌注苯巴比妥100mg，长托宁0.5mg静注，100mg氢化可的松静注。入室后面罩吸氧，开放静脉通道，血压150-160/78-90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率92次/分。进行脑电双频指数（BIS）监测及局部脑氧饱和度（rSO2）监测。局麻下桡动脉穿刺置管，并连接FloTrac / Vigileo监测系统（Ed-wards公司），输入体重，身高，性别，年龄。监测有创血压、心输出量（CO）、每搏量变异度（SVV）。
麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑6mg、顺式阿曲库铵15mg、丙泊酚100mg、芬太尼0.3mg后，气管导管涂抹利多卡因乳膏，帝视可视喉镜气管插管，设置机械通参数为潮气量8-10ml/kg，通气频率12-16次/分，吸呼比1.0∶1.5，根据PET CO2变化调整呼吸机参数。术中维持：持续泵注丙泊酚4-8mg·kg－1·h－1瑞芬太尼0.2-2μg·kg－1·min－1和顺式阿曲库铵0.2mg·kg－1·h－1。右颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压。以SVV＜12%为指导进行扩容治疗，如果SVV＞12%，则5-15min内输入250ml长源雪安注射液。该患者年龄过大，且心脏舒张功能减弱，选择放缓输液速度，在肿瘤切除前输注长源雪安500ml，使SVV接近12%。
患者在侧卧位时，肿瘤受周围组织压迫，会导致血压升高，提前一分钟给予尼卡地平0.2mg进行预处理，侧卧过程血压平稳。手术开始时开始泵注硝酸甘油20μg/min，根据术中血压情况随时调整输注速度。肿瘤周围组织分离过程中，由于手术操作触碰肿瘤，血压迅速上升至162/80mmHg，立即静注尼卡地平（佩尔）0.2mg，同时加大硝酸甘油泵注速度，血压缓慢降至120/65mmHg。
注意观察术野情况，并与术者及时进行沟通，在离断供应肿瘤血管时小剂量泵注去甲肾上腺素0.5mg/min进行预处理，提高血中去甲肾上腺素浓度，防止肿瘤血管完全离断后的血压骤降。术中关注患者脑氧饱和度，肿瘤血管完全离断后，血压下降，通过去甲肾上腺素提前泵注的预处理，减浅麻醉深度以提高血压，使脑氧饱和度维持在基础值10%以内，以减少其脑损伤。
术中多次血气分析，各离子浓度正常，血糖正常。术毕，血压平稳，心率80次/分，尿量500ml，出血量约50ml，患者自主呼吸恢复，各项生命体征平稳.拔除气管导管，完全清醒后送回病房。术后病理结果示：（左侧）嗜铬细胞瘤。免疫组化；CgA（＋）、Syn（＋），CD56（＋）。
讨论
本病例的特点为老年患者，多发腔隙性脑梗病史，糖尿病病史，冠状动脉粥样硬化。心脏储备功能减弱，动脉弹性减低，更需要血流动力学的平稳。本病例嗜铬细胞瘤病理诊断明确，而且血流动力学基本平稳，麻醉方案的关键点在于预处理及针对老年患者病理生理特征的监测及处理。
预处理：（1）术前镇静药，抗胆碱药的应用，降低患者交感神经兴奋性，从而控制血压，减少心脏后负荷。（2）足量的阿片类药物诱导，以减少插管产生的应激反应（3）应用帝视可视喉镜，气管导管涂抹利多卡因乳膏，可进一步减少插管反应，保证血流动力学的平稳。（4）硝酸甘油手术时开始泵注，扩张血管，使循环血量充足的同时扩张冠脉，防止术中心肌缺血，心律失常的发生。随时与术者进行沟通，在肿瘤血管离断开始即开始小剂量泵注去甲肾上腺素，防止肿瘤血管完全离断后的血压骤降。（5）CVP，SVV监测下的充分扩容，使血流动力学更为稳定，在肿瘤切除术中及切除后血压没有过度的升高和降低。
中心静脉压及每博变异度的监测嗜铬细胞瘤患者长期高血压所致的循环血容量不足，麻醉后易发生严重低血压，往往需要大量扩容补液。而老年患者心脏泵功能减弱，过量补液极易导致心衰。60%的嗜铬细胞瘤切除病人术前有儿茶酚胺心脏毒性表现，包括心电图ST-T改变，急性心肌梗死，急性肺水肿和心肌病。因此，中心静脉压与每博变异度的监测就显得尤为重要，基于每博变异度监测的目标导向液体治疗可有效改善老年颅脑手术患者心脏前负荷，同时改善脑代谢，即保证充足的循环血量，又不致引起心衰。
脑氧饱和度的监测老年患者是术后发生谵妄躁动的因素之一，且该患者有多发腔隙性脑梗病史，嗜铬细胞瘤切除后儿茶酚胺缺乏所致的低血压使患者术后发生谵妄躁动，苏醒延迟，脑梗塞等并发症的几率大大增加。脑氧饱和度的监测能及时发现脑氧供的不足，硝酸甘油，去甲肾上腺素的预处理，及时的升压，扩张血管增加灌注十分重要。是否存在中枢神经损伤是影响患者预后的重要因素，脑氧饱和度监测应用于腹膜后肿瘤切除术患者的围术期脑氧供需平衡管理可以为患者安全度过围术期提供敏感安全的客观指标。
综上所述，老年患者嗜铬细胞瘤患者往往合并症多，手术风险大，需要密切关注手术进程，明确手术进程中的关键节点，进行严密的监测，与术者进行沟通，密切关注患者生命体征情况，并给予及时预处理。
原始出处：
徐洪宇,王聪,李丽琴, 等.老年患者嗜铬细胞瘤手术麻醉处理1例[J].中国实验诊断学,2019,23(1):190-191.
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