当无痛分娩需要改为剖宫产时，硬膜外转换为何会『掉链子』？

当进行无痛分娩的产妇因为各种原因需要转剖宫产时，安全、可靠、及时地将硬膜外镇痛转换为剖宫产麻醉可能是产科麻醉实践中『最具挑战性』的问题之一。

通过利用分娩镇痛原有的硬膜外导管注射局麻药和一些脂溶性阿片类药物进行剖宫产的麻醉，这个过程称为『硬膜外转换』。在临床上进行硬膜外转换有时也会面临失败。硬膜外转换的失败最终可能导致需要全身麻醉。

对于产妇来说，全身麻醉会增加孕产妇死亡率、误吸风险以及可能出现的困难气道等诸多不良事件。更改麻醉方式也会增加产妇的不满，增加患者的痛苦和经济负担。

那么『硬膜外转换失败』可能的原因与影响因素有哪些呢？

在许多临床研究中对硬膜外转换失败的定义不一致，大多数研究将失败定义为转换为全身麻醉，有些研究定义为转换为另一种形式的麻醉。

在这些研究中，硬膜外转换失败率低于20%。一项2012年的研究表明，在已进行硬膜外分娩镇痛的产妇中，剖宫产时需要全身麻醉的发生率约为5%，在不需要全身麻醉的情况下进行二次麻醉（腰麻或重复硬膜外麻醉）的发生率为2.7%。

研究中报告的转换失败率差异较大的原因可能与失败的定义不同、椎管内分娩镇痛的类型（硬膜外或腰硬联合镇痛）以及不同麻醉医生的操作等因素相关。

与硬膜外转换失败相关的因素

研究中报告的与硬膜外转换相关的因素包括硬膜外分娩镇痛持续时间及镇痛期间局麻药推注剂量、镇痛方式、身高、进行操作的麻醉医师以及剖宫产的紧迫性等。

镇痛方式

一项研究表明，使用『脊髓硬膜外联合技术（CSE）』比『单纯硬膜外镇痛』的镇痛效果更可靠，并且硬膜外转换失败率更低。

另一研究纳入了1025名产妇，分析结果表明与CSE相比，硬膜外镇痛转换失败率更高（OR 5.5 95%CI 2.0-14.9）。

然而也有一些研究未发现两种镇痛方式在硬膜外转换失败方面有显著差异。因此尽管CSE技术的分娩镇痛效果更好，但在降低硬膜外转换失败的方面，可能还存在一些争议。

麻醉医师

同时有研究发现由经验丰富的产科麻醉医师进行的分娩镇痛，硬膜外转化失败的发生率更低。

研究数据表明，由产科专科麻醉医师进行的分娩镇痛中，70例中有2例硬膜外转换失败，而非专科医师（大部分时间从事非产科麻醉的麻醉医师）中170例中有20例发生硬膜外转换失败。

某项回顾性荟萃分析发现，非专科麻醉医师的硬膜外转换失败率为7.2%，产科专科麻醉医师为1.6%（OR 4.6 95%CI 1.8-11.5）。导致这种差异的可能解释是产科麻醉医师会更主动的调整硬膜外导管。

有研究证明85%的硬膜外转换失败可以通过将硬膜外导管拔出1cm来改善，58.3%的专科麻醉医师会主动调整硬膜外导管，与此同时只有5.9%的非专科麻醉医师会这样做。

局麻药推注剂量

一项荟萃分析结果表明，在无痛分娩过程中需要额外追加局麻药的产妇，硬膜外转换失败的发生率会增加3倍。因此在无痛分娩期间需要追加局麻药镇痛也与较高的硬膜外转换失败率有关。

即使是仅有一次的计划外药液推注也与硬膜外转换失败相关（OR 2.37 95%CI 1.6-3.5），因此补充局麻药次数是硬膜外麻醉转换失败很好的预测指标。

剖宫产的紧迫性

剖宫产的紧迫性也与硬膜外转换失败有关。紧急剖宫产时硬膜外转换失败率高达25%。

一方面紧急剖宫产准备时间紧迫，硬膜外转换可能无法在极短的时间内完成，另一方面全身麻醉的起效要比硬膜外麻醉更快，当时间至关重要时，麻醉医生通常会选择全身麻醉。

其他

另有研究发现身高也是硬膜外转换失败的危险因素。硬膜外转换失败患者的平均身高为167cm，转换成功的患者平均身高为163cm。但未发现体重指数和硬膜外镇痛持续时间与硬膜外转换失败的相关性。

结论

现有的研究结果显示硬膜外转换失败与三个『主要危险因素』相关：非产科麻醉医师操作、分娩期间因疼痛而追加局麻药以及剖宫产的紧迫性。其他相关因素还存在争议或不明确。

当产妇同意或者需要剖宫产时，在产房就可以开始将硬膜外镇痛转换为剖宫产麻醉。在患者转运前进行小剂量局麻药推注（即5mL），然后在到达手术室时再次推注可以加快麻醉速度。

到手术室后对阻滞水平进行快速评估，并重新评估母体和胎儿状态，最后决定是继续硬膜外麻醉还是选择替代技术。

研究表明剖宫产麻醉的最快起效方案是2%利多卡因加肾上腺素和芬太尼。虽然没有大规模评估添加碳酸氢钠的临床研究，但它似乎也可以加快麻醉起效时间。

基于现有研究，2%利多卡因与肾上腺素、芬太尼和碳酸氢盐的协同作用可能是需要麻醉快速起效时的『最佳选择』。

总之，预防是避免从硬膜外镇痛转换为剖宫产麻醉失败的关键。通过对分娩硬膜外镇痛进行积极管理并及时更换使用不良的导管，更有可能成功转换为剖宫产麻醉。

与产科团队的及时沟通使麻醉医师尽早为剖宫产做准备，并尽早开始硬膜外转换。关注产妇的分娩进程、积极的预防性管理可以使结局对产妇更加有益。

参考文献

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