媒体调查：卫生院积极性下降背后

背景介绍

新一轮医改给乡镇卫生院带来了什么变化？中国农村卫生协会、安徽省农村卫生协会日前披露的《乡镇卫生院绩效管理研究》结果显示，改革后卫生院的公益性增强了，但积极性显现出下降的态势。

据悉，课题开展期间，参与课题的研究人员分析了相关年度的《中国卫生统计年鉴》、《中国卫生服务调查》、《全国卫生财务年报资料》以及有关机构提供的统计资料，调查走访了安徽、四川、江西3省13个县基层医改的情况（以安徽省为主体，共10个县）。课题于2013年9月底完成，近期刚刚对外披露结果。

改革直觉效果不错

需方的直觉：药品单价下降了；医疗费用报销幅度提高了；公共卫生服务免费了，服务项目增加了。

供方的直觉：退休人员待遇得到财政保障；原先收入低的机构和人员现在收入提高了；大多数员工取得了事业单位在编人员身份，保障感增强了；历史遗留债务基本得到清理。

管理方的直觉：建立了收支监管制度，纠正了一直沿袭的坐收坐支现象；药械采购以及基建中的乱象得到遏制；逐利行为淡化，公益性增强。

投入增加诊疗量降低

根据《全国卫生财务年报资料》，2009年全国各级政府对乡镇卫生院投入总额为229亿，2011年增至573亿，增长250%。在此期间，全国的诊疗人次和入院人次稳步增长，而乡镇卫生院却不升反降。

2012年《中国卫生统计年鉴》显示，与2009年相比，2011年乡镇卫生院诊疗人次占全国医疗机构诊疗总人次的比例由16.0%下降至13.8%，入院人次占比由28.7%下降至22.6%。在安徽省的10个样本县中，重点调查了其中6个县乡镇卫生院的手术台数，结果显示6县手术总台数由2009年的19962次，下降至2011年的13288次，下降33.4%。

次均药费变化不明显

实行基本药物制度之后，全国医疗卫生机构使用的基本药物价格平均下降了30%。但《全国卫生财务年报资料》显示，全国乡镇卫生院住院次均药品费用仅从2009年的519元，降至2011年的487元，降幅仅为6%。2012年《中国卫生统计年鉴》的资料则显示这一费用从2009年479.6元，增至2011年的492.3元，增长3%。上述两份权威的统计资料显示的数据虽然略有差异，但基本可以说明，在药品价格下降30%的背景下，卫生院住院次均药品费用并未发生明显的变化。

本次调查数据显示，2012年同2009年相比，乡镇卫生院的门诊次均药品费用上涨0.2%，住院次均药品费用上涨6.6%，其中有5个县住院次均药品费用增幅在20%以上。

投入政策落实不够充分

根据《全国卫生财务年报资料》，全国乡镇卫生院固定资产和在建工程资金总额2001年——2009年的年均增长率为12.68%，但2009年——2011年的年均增长率降为5.71%。如果按照10%计算固定资产折旧率，2009年后乡镇卫生院的固定资产实际呈负增长。本次调查的资料显示，13县中有3个县2009年后政府对乡镇卫生院的基本建设和设备购置的投入为零。

实行零差率制度后，在政策上明确规定乡镇卫生院的基本建设和设备购置由政府投入，但这一政策没有充分落实。

补偿政策尚存缺陷

现行乡镇卫生院核定补偿的依据是“核定收支，差额补偿”。但实践显示这项政策存在缺陷。

这项政策的基本特点是“多做少补”。调研中，某县有两所卫生院，覆盖人口和机构规模都大致相同，但由于内部管理的差异，这两所卫生院在医改前服务能力悬殊很大，2009年门诊人次相差3.15倍，住院人次相差2.23倍，业务收入相差4.12倍，职工人均工资也相差2.08倍，“多劳多得”的分配制度在当时得到了较好的体现。2010年县财政按照卫生院前三年收入的平均数核定医疗收入，绩效差的卫生院核定的收入指标为15.85万，绩效高的卫生院核定的收入指标为90.49万，相差5.7倍，但核定两所卫生院职工的人均工资却由原来相差2.23倍变为按标准水平全部拉平。

这种干多干少一个样的补偿制度，使卫生院失去了提供医疗服务的积极性。

人员经费用其他费用冲抵

实行药品零差率制度后，根据收支结构的变化，国家明确规定乡镇卫生院的人员经费应由政府负责，但多数县市没有兑现。调查发现，13县人员经费补助水平仅为应补偿额的50.55%。其中，有12个县没有足额补助，有4个县的补助水平在30%以下，有1个县补助为零。

调查还发现，多地存在以医疗收入和公共卫生服务经费冲抵人员经费的现象。最常见的是两条渠道：其一是压缩公共卫生服务的必要支出，服务缩水；其二是在合作医疗资金中做文章。

人事管理存在三个问题

编制空缺：没按编制配齐人员，经费也没有按编制数核定。13县乡镇卫生院空编总数为1633人，占核编数15%；空编率最高的县达到27%。按人均经费4万元计算，13县因为空编被财政少核的人员经费为6532万元，平均每县达500余万元。

在编不在岗：占有编制的人因有“皇粮”身份，有的被借调到县级机构，“皇粮”也随之带走，乡镇卫生院的编制被长期占用。某省一所中心卫生院18名在编人员中，被借调到县级机构上班的有6名，占在编人员33%。

在岗不在编：由于编制核定本来就比较紧，再加上核定的编制没有配齐，部分在编人员又被长期借调，导致乡镇卫生院人手严重不足，于是只好自费聘用。

现行的编制控制给乡镇卫生院人事管理形成的格局是：对编内人员，将编制固定到人头，强化身份管理，淡化岗位管理，导致机制失活；对编外人员，又放松了对资质、总量以及劳动契约的掌控，导致人员失控。

建  议

让公益性与积极性兼容

新一轮医改，乡镇卫生院大致经历了两个阶段：第一阶段始于2010年初，强调回归公益性；第二阶段自2011年开始，注重调动积极性。

目前应进入第三阶段，强调公益性与积极性兼容，让乡镇卫生院的生存与发展能力活跃在公益性的框架内。

纠正冲抵行为

要纠正基层政府的冲抵行为，必须从国家层面上正本清源。建议分两步对现行的补偿政策进行调整。

第一步：以“定项定额补偿”政策取代“核定收支，差额补齐”。

基本建设和设备购置支出：政府投入和乡镇卫生院收支结余中提取；

人员经费支出（含在编人员工资、绩效工资、五险一金，离退休人员经费）：政府全额投入；

公共卫生服务业务经费支出：政府全额投入；

基本医疗服务业务经费支出：卫生院医疗收入；

药品支出：卫生院药品收入。

第二步：将“定项定额补偿”调整为“按绩补偿”。

“定项定额补偿”虽然明晰了补偿口径，但最大的软肋是按编制的人头费核定补偿，很容易形成“大锅饭”，且编制不足或是空编时易造成补偿不足。因此在各方面条件成熟时，应把补偿标准与编制管理脱钩，将“定项定额补偿”调整为“按服务业绩补偿”。

第二步调整实现后，政府对乡镇卫生院的补偿方式分两类：其一是基本建设和设备购置经费，体现政府举办，以此保障公益性；其二是按照公共卫生服务和基本医疗服务的业绩补偿，以此保障效率。

落实用人自主权

政府控制人员总量和资质，卫生院在核定的总量和资质框架内自主聘用。

把年度的“实际服务量”作为调整编制的重要依据，服务人口、地理交通状况等因素只作为次要依据。

扭转长期“空编”现象，纠正不适当抬高门槛的现象，变统招统聘为乡镇卫生院自主聘用。

调整内部分配制度

政府对乡镇卫生院的内部分配只需要控制三点：其一是以服务业绩核定机构的分配总额，取消对分配总额的刚性控制；其二是规定最低工资标准，保障底线；其三是禁止将员工收入与药品和医学检查收入挂钩，亮出红线。在此前提下，最大限度地赋予乡镇卫生院分配自主权，不再由政府把工资核到人头、拨到人头，淡化“皇粮”意识。

另外，提倡乡镇卫生院以能定岗，以岗定酬，优绩优酬。

重构县域卫生三级网

本次医改在政策设计上忽略了两个重要区别：其一是忽略了乡镇卫生院和城市社区卫生组织的功能差异，在具体政策设计中笼统地归并在“基层医疗机构”里一锅煮；其二是忽略了中心卫生院和一般乡镇卫生院的功能差异，在政策设计中简单地归并在“乡镇卫生院”里一锅煮。

这两个忽略的共同结果是削弱了中心卫生院的医疗中心和管理中心职能。在新形势下，这种中心作用更加重要。必须在管理体制、补偿制度、运行机制、药品制度、职能定位等方面，对中心卫生院与一般乡镇卫生院实行差别化政策。在突出中心卫生院作用的基础上，把一般乡镇卫生院、非建制乡镇卫生院、村卫生室合并为乡村卫生组织，做实网底。在县域内形成“县级—中心级—乡村级”三级卫生服务网，以取代传统的县乡村三级网。

抓住管理“牛鼻子”

乡镇卫生院的运行环节林林总总，政府需紧紧抓住一个关键环节，就是对院长的管理。院长是乡镇卫生院管理的“牛鼻子”。

院长管理的基本政策是“任期目标责任制”。这项政策早在十多年前就已提出，但目前很多卫生院院长还处于任期不清、目标不清、责任不清、权益不清的状态。一些地区近年来对卫生院院长管理的行政化、官员化趋势渐浓，有些地区为卫生院院长确定行政级别，有些县、市把卫生院院长的任免权收归到县委宣传部。

落实院长任期目标责任制需解决以下三个基本问题：一是如何产生院长；二是如何确定任期以及任期目标和年度指标；三是如何建立考核制度以及如何将考核结果与奖惩、任免挂钩。现在的困难不在于这些方案的设计，而在于方案的实施