JOT：髓内钉治疗TKA术后远端胫骨骨干骨折
2014-12-16 何勇槟 丁香园
全膝关节置换术后发生胫骨骨干骨折目前来说相对比较少见，但随着全膝关节置换手术的增加，此类骨折会越来越多。以往这种类型骨折一般有两种治疗方式，一是对移位不明显、稳定性较好的骨折采用闭合复位辅以石膏或者支架固定;二是移位明显、稳定性较差的骨折采用切开复位钢板内固定。 由于接受全膝关节置换手术的患者多为中老年人，而实施上述治疗方式后常常需要病人保持一定时间制动，长时间制动则会使患者更容易在术后
全膝关节置换术后发生胫骨骨干骨折目前来说相对比较少见，但随着全膝关节置换手术的增加，此类骨折会越来越多。以往这种类型骨折一般有两种治疗方式，一是对移位不明显、稳定性较好的骨折采用闭合复位辅以石膏或者支架固定;二是移位明显、稳定性较差的骨折采用切开复位钢板内固定。
由于接受全膝关节置换手术的患者多为中老年人，而实施上述治疗方式后常常需要病人保持一定时间制动，长时间制动则会使患者更容易在术后产生如坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症。
为了能让患者在接受骨折手术后更早进行活动，Justin M.Haller等医生采取了一种新的手术方式，该手术能使患者在术后获得良好固定的同时更早进行负重锻炼，减少并发症的出现，并且该手术对原有的胫骨假体组件不产生影响。相关结果发表在2014年12月出版的J Orthop Trauma上。手术方式如下：
患者仰卧位，患侧臀部下放置小的支撑垫，同时支撑、保护好健侧下肢。透视机置于健侧，透视机显示器置于足侧。对患肢常规消毒铺巾。
患肢膝盖下放置无菌、射线可透的三角器维持腿部弯曲。通过触诊以及X线辅助确定关节线和胫骨结节，选择直线正中入路，切开髌骨中下段至胫骨平台下1 cm处的皮肤，锐性分离真皮至腱鞘部分，将髌韧带按照纤维走行方向整齐分开。
为避免触及胫骨托，通过透视机将带螺纹的导丝定位入路于比传统钉稍微远的部位(图1)。通过开放式手工扩孔钻或者空心锥进入骨髓管(图2)。
图1 侧位透视示入路比传统稍远
图2 侧位透视示使用开放式空心锥
对骨髓管减压抽吸，并且留置Yankauer吸嘴来引导导丝穿过胫骨部件的凸缘(图3、4)。Yankauer吸嘴也有助于引导导丝向下进入髓腔，避免由导丝(成角、刚性)引起的后皮质损伤(图5)。手动操纵牵引导丝，使导丝的球形尖端进入骨干随之进入更远的部位。
图3 侧面透视示Yankauer吸嘴
图4 Yankauer吸嘴引导导丝跟手工扩孔钻
图5 侧位透视示Yankauer吸嘴引导导丝
在髓腔近端使用顺序手动扩髓，在骨折部位以及胫骨远端使用电动扩髓。当扩髓至足够与皮质接触时，选择合适直径(直径9mm甚至更小)以及长度的髓内钉置入髓腔。
由于髓内钉尖端很靠近后皮质，故可采用远端更弯曲的髓内钉来避免接触、损失皮质(图6)。髓内钉定位良好后，将钉的近端及远端交锁固定。(在应用导丝、髓内钉及交锁的过程中都使用透视机通过前后位及侧位来确保定位正确。)
图6 侧位透视示髓内钉毗邻后皮质
髓内钉交锁完成后，将髓内钉入口周围清除干净，用2-0可吸收缝线将髌韧带纤维重新缝好，清理切口并缝合。
原始出处：
Haller JM1, Kubiak EN, Spiguel A, Gardner MJ, Horwitz DS.Intramedullary nailing of tibial shaft fractures distal to total knee arthroplasty.J Orthop Trauma. 2014 Dec;28(12):e296-300. doi: 10.1097/BOT.0000000000000096.
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