中枢神经损伤后Brunnstrom疗法

中枢神经损伤之后，大脑皮层失去了对正常运动的控制能力，从而出现了人体发育初期才具有的运动模式，而这些模式的变化要通过联合反应—共同运动之后才会出现分离运动，因此，这些异常的运动模式是恢复的必然阶段，在恢复的早期阶段，利用这些模式来使患者活动自己的身体，进行康复训练，最终实现患者进行独立运动。

Brunnstrom将中枢神经损伤后的偏瘫恢复分成了6个阶段：

• 第1阶段，即迟缓期，这个时期的患者肢体处于软瘫状态，没有肌肉的收缩；
• 第2阶段，联合反应期，患者的肢体出现运动，健侧肢体的抗阻运动、偶尔的咳嗽或是打哈欠都会引起肌肉的不自主收缩；
• 第3阶段，共同运动初期，患者在这一期肢体运动会有所进步，但是无法进行某一肌肉的单独运动，需要注意的是，在这一时期，患者会达到痉挛达峰点；
• 第4阶段，共同运动期；
• 第5阶段，分离运动期，经过了共同运动期后，患者的肢体出现了肌肉的单独运动，可以做单关节的活动；
• 第6阶段，协调运动期。

第1~3阶段是从发病后肌肉弛缓阶段到出现痉挛的时期。第1阶段，软瘫期肌肉没有任何运动；第2阶段，肌力开始恢复，肌肉出现轻微的活动，并出现痉挛和联合反应，这一时期主张以诱发联合反应入手进行训练，如对健侧肢体施加阻力来引导患侧肢体关节的屈曲或伸展；第3阶段，痉挛程度增加，达到最高状态；第4阶段，共同运动增强，通过训练出现分离运动；第5阶段，分离运动加强，患者的随意运动增多；第6阶段，协调性运动出现，患者可以较随意的做分离运动。

3阶段后，痉挛开始减弱，从联合反应中脱离出来，嘱咐患者做分离运动，如将手背到身体后面，肩胛带上提，同时做手的上下运动。

中枢神经损伤后，在恢复的过程中会出现原始反射，这是一种在脑未发育成熟时才会有的一种反射，而中枢神经损伤后，原始反射就以病理反射形式出现。

• 1、紧张性颈反射  当牵拉颈部的肌肉和关节时，肢体的肌张力会发生变化。它包括对称性颈反射和非对称性颈反射，对称性颈反射是当颈屈曲时，上肢也出现屈曲运动，而下肢则会出现相反的伸展运动，同样，当颈伸展时，上肢则出现伸展运动，下肢出现屈曲运动。非对称性颈反射是当颈部旋转时，面对的一侧出现伸展运动，而反侧则出现屈曲运动。
• 2、同侧屈曲反射  同侧屈曲反射是同侧肢体的单侧性反应，当刺激上肢近端的屈肌或伸肌时，同侧下肢会出现相同的屈曲或伸展运动。
• 3、交叉屈伸反射  当一侧肢体的伸肌受到刺激时，会引起该肢体和对侧肢体的伸展倾向，而当一侧肢体的屈肌受到刺激时，会引起该肢体和对侧肢体的屈曲倾向。
• 4、阳性支撑反射 当患者的足底受到刺激时，会引起踝关节跖区及髋关节、膝关节的伸展。
• 5、紧张性腰反射 患者侧卧位时，位于上方的肢体屈肌占优势，下方的肢体伸肌占优势。

临床应用

Brunnstrom疗法主张在恢复早期利用姿势反射、联合反应和共同运动来训练患者，逐渐出现分离运动，最终实现患者进行主动独立运动。

第1阶段到第3阶段：    

患者发病后，肢体处于软瘫期，肌肉无主动收缩，此时，康复手法应以被动活动为主，如进行上肢训练时，治疗师可一手托住患侧上肢的远端，使上肢进行有规律的屈曲运动，另一只手同时拍打患侧的屈肌部位，以引出肌肉屈曲运动，同时也可预防肌肉废用性萎缩和关节僵硬，为后期的康复打好基础。出现联合反应后，可以通过联合反应来增强肌力，如在患者的健侧肢体施以阻力，使健侧进行抗阻运动，此时，患侧肢体也会出现屈曲反应。进入3阶段时，尤其注意患者肌张力的状况，如若肌张力增高，训练的同时应避免继续进行肢体的强抗阻运动。

第3阶段到第4阶段：

开始从联合反应中脱离出来，逐渐出现分离运动，如手背到身体后，肩胛带上提，肘关节屈曲，将手伸到对侧腰部，并进行手的上下运动。

第5阶段：

分离运动明显，可进行关节肌肉的单独运动，进行训练时，健侧先做，患侧再做。

主要操作方法

（一）卧位及床上训练

1、卧位训练  卧位训练可以利用紧张性腰反射，根据患者患侧肌张力的表现来决定是否采取患侧卧位。仰卧位时，上肢的屈肌及下肢的伸肌处于优势状态，所以，当患者已出现痉挛，则要减少患者仰卧位的时间。

2、床上训练  床上训练主要采取翻身坐起，可嘱患者健侧手采用十指交叉握住患侧手，向患侧方向摆动，健侧下肢屈曲，蹬住床面，利用惯性翻身。

（二）坐位训练

1、坐位平衡训练 坐位平衡训练是坐位训练的基础，保持坐位平衡尤为重要。初期可以让患者坐在有靠背的椅子上，逐渐鼓励患者身体向前倾斜，背部离开椅子靠背，部分患者会借助健手扶持来保持身体平衡，治疗师应鼓励患者去除手的帮助，养成躯干肌保持平衡的习惯。

2、诱发平衡反应  患者采取坐位，在有安全保障的情况下治疗师用手向前、后、左、右推动患者，破坏患者静态平衡后使患者重新调整重心维持平衡。

3、躯干旋转  治疗师位于患者身后，双手放在患者肩膀上，嘱患者目视前方，将患者躯干向左转时，患者头部向右旋转，同样躯干向右旋转时，头部向左旋转。

4、头颈运动  治疗师一手放在患侧肩膀上，另一手放在患侧耳后，让患者头部用力向患侧肩膀靠拢，治疗师给予一定阻力，当这个阻力够大时，可诱发出耸肩动作。

（三）联合反应和共同运动

1、屈肘  治疗师嘱患者健侧上肢做屈曲动作，并在屈肘的过程中施加阻力，渐渐会引出患侧的屈肘运动，增加屈肌的肌力；也可让患者健侧肩做内收动作，并施加阻力，患侧也可做出同样的动作。

2、伸肘  治疗师抵抗健侧肢体的伸展动作，通过联合反应，患侧肢体也会做出伸展动作，同样，嘱患者做肢体外展动作，并施加阻力，患侧也会做出外展动作。

（四）训练分离运动

1、肘关节的分离运动  上肢的屈曲动作会伴随有肩关节的外展动作，此时，治疗师可托住患侧肘关节使上肢水平前伸，然后患者用手去触摸对侧肩部再将其回复到上肢伸展位。

2、手指的单指运动训练  患者手指可完全屈曲时，伸指动作较弱，训练应单指进行，可嘱患者拇指沿着四指指跟滑动，也可进行对指训练。

（五）作业训练

在治疗的后期，可进行作业训练，通过精细动作训练使患者重新适应生活自理，逐步实现回归家庭和社会。