什么是冰冻肩？手法治疗师能做什么？

肩关节复合体由肩锁关节（AC）,胸锁关节（SC）,盂肱关节（GH）以及肩胸关节（scapulothoracic articulation）组成（图1）。上臂完全外展则需要肩胛骨旋转，锁骨抬高，胸椎后伸和侧屈和腰椎前凸曲线增加以及肱骨抬高。此外，肱骨必须外旋以防止肱骨大结节和肩峰拱（acromial arch）形成撞击，从而阻碍进一步外展。第一和第二肋骨体必须能够压低以允许椎体充分地活动（Hertling, Kessler, 1996）。任何上述关节的活动受限都将影响到肱骨外展。

图1 肩关节复合体组成

肱骨在进行180°的外展时，其中160°是通过盂肱关节和肩胛骨的运动，而另外20度通过胸椎和颈椎的侧屈运动。当双臂同时外展时，脊椎则表现为后伸。

在外展的最初30°，活动都发生在盂肱关节。过了30°之后，肩胛骨开始上抬，并在胸廓上旋转。锁骨也随之抬高，旋转以及前伸。肩胛骨运动促成其中60°的外展，而胸锁关节也促成约30°的外展。

当肱骨外展时，肩胸关节和盂肱关节的运动比例，称之为”肩肱节律（scapulothoracic rhythm）(图2)”。在外展最初的30-60°时，肩胛骨和肱骨之间的比例关系因人而异。但过了60°之后，盂肱关节和肩胸关节的运动比例为2：1（Copeland, 1997），也就是说肱骨每活动10°，肩胛骨活动5°。而在冰冻肩，该比例则为1：1。

图2 肩肱节律

急性期表现以及手法处理

1.冰冻肩的急性期也叫做冰凝期（freezing phase），第一阶段（first stage）或者“疼痛期（painful phase）”

2.疼痛发作缓慢，往往起于一次轻微的损伤，比如坐在前排位置，去拿后座的东西时扭到肩膀。如果曾有过损伤，患者可能会制动以加强保护。偶尔，也会发生在一些大的创伤之后，比如骨折，手术等。但是，患者通常记不得任何前驱征兆。

3.晚间疼痛加重，患者通常不能侧躺于患侧。疼痛常位于肩部外侧和三角肌止点位置（copeland, 1997），并放射至肘部。

4.肩袖肌群可能存在肌肉痉挛（spasm） (Hertling, Kessler， 1996).

5.关节囊存在炎症反应。

6.进行性僵硬，始于疼痛发作后的2-3周（Kisner, Colby, 1996）。

7.此阶段可持续2-9个月（Cuillo, 1996），如果治疗过于激进，可能持续更久（Warner等，1997）。

8.可表现为单侧或双侧，更常见于非惯用肢（non-dominant）。约有10-20%的患者在一侧冰冻肩发生的5年内，另一侧也发病。

9.急性期和亚急性期常常互相重叠。

治疗

没有单个的治疗方法能持续地对冰冻肩起作用。患者可能经过医生，物理治疗师，整脊师和按摩师的数次治疗。

该病的进展常呈间歇性，因此治疗师应该及时准确的记录治疗前后的关节活动度。否则患者和治疗师都不能及时跟踪关节活动度的获益情况。

治疗师应该选择几种或多种技术，可以用于多次的治疗中，而非只用在一次治疗中。

急性期的常规治疗

治疗可以先从对侧肩部的放松开始，包括腹式呼吸用于减轻疼痛。躯干和未受累侧肩部可运用轻柔且具节律性的技术，例如抚触术。根据患者的疼痛耐受度可选择使用激痛点技术，例如缺血性压迫。

特异性治疗

1.减轻肩部周边肌肉的疼痛和降低高张力。例如，针对斜方肌，肩胛提肌，菱形肌，背阔肌，前锯肌，竖脊肌，三角肌和肩袖肌肉，可运用推拿和按摩技术缓解肌肉紧张。

2.肩胛下肌的激痛点牵涉痛放射至肩胛骨，肩部后侧，上臂后侧至肘部以及腕关节（类似腕关节处的表带）（Travell, Simons, 1983）。

如何定位肩胛下肌？患者俯卧，肩关节外展90°（或冰冻肩患者最大限度外展），屈肘90°。前臂悬于治疗床。治疗师手指置于肩胛骨，大拇指从背阔肌外侧缘下方滑进并触及胸廓外侧缘。确保治疗师触诊时避开整个背阔肌，然后治疗师的手指掐入胸壁和前侧肩胛骨之间，嘱患者轻度内旋，此时可触及收缩的肩胛下肌。

一旦定位肩胛下肌，可使用激痛点技术和起止点技术。

也可运用无痛PIR技术，进行患者抗力内旋，松解紧张的肩胛下肌。

如果胸椎，肋骨和胸锁关节活动度降低，则可考虑棘突关节松动术。

患者身体移至治疗床边沿，盂肱关节悬于治疗床，此时可进行钟摆练习。通过重力牵拉关节面，增加关节活动度。治疗师来回缓慢移动患者肱骨。

淋巴回流技术可用于受累肩部，可先在末端使用淋巴泵推技术（pumping）。并在胸大肌和三角肌处运用单方向静态圈式抚触技术。

在受累肌肉处（胸大肌）运用患者可耐受的筋膜技术。这包括皮肤滚皮术（skin rolling）,双手或手指交叉筋膜扩张术（crossed-hands and fingertip fascial spreading）以及结缔组织切开术（connective tissue cutting）等。

未受累的肩部，手臂和颈部肌肉可能会代偿，因此可放松这些肌肉，包括斜角肌，可运用Swedish技术。Golgi腱器官释放技术可运用于紧张的枕下肌，肋间肌和膈肌松解。

胸大肌和三角肌处可使用Glogi腱器官释放技术。治疗师坐在患者头侧（患者俯卧位），中指和食指勾住胸大肌在肱骨的附着处。确保患者没有不舒服。治疗师缓慢后仰，拉伸胸大肌的同时运用Golgi释放技术。

胸小肌和锁骨下肌可使用缺血性压迫技术。肱二头肌和三头肌也可使用类似技术。

各类手法技术

1）拮抗肌收缩术：因本肌疼痛或受限等原因，不能进行直接的按压或拉伸，则可考虑行本肌的拮抗肌收缩，通过神经交互抑制，从而抑制本肌收缩，起到松解的作用。

2）Golgi腱器官释放术是指治疗师压迫在受累肌腱和肌肉交界处的Golgi腱器官，通过腱器官神经反射，抑制受累肌肉。

3）起止点技术（origin and insertion technique）:有些肌肉的肌腱较短，不能行Golgi腱器官释放术，则可考虑运用起止点技术，也就是在起止点进行“十”字形弹拨，同样通过神经反射，起到抑制受累肌肉的作用。

4）关节松动术（Joint play）:可分为振动技术（oscillation）和持续性滑动技术（sustain glide）2种。前者分为5个等级(Grade 1-5)，后者分为4个等级（Grade 1-4）。通过活动关节的附属运动，根据凹凸原则，改善关节的相应活动（例如屈、伸、旋转等）

5）缺血性压迫技术（ischemia compression）:激痛点技术的一种。找到受累肌肉中的肌肉绷紧带或痛点。按压痛点约1分钟，疼痛程度约7分(0-10分)。重复数次，直至患者疼痛减轻或消失。

冰冻肩早期运用关节松动术可以预防冰冻和解冻循环的发生（cuillo，1996）同时也能减轻疼痛和痉挛（Hertling, Kessler, 1996）.Grade I和II 振动（oscillation）用于减轻疼痛和痉挛。此外，Grade I和II 持续性滑动（sustained translation）技术用于减轻疼痛和恢复关节机制。关节松动的方向可考虑先行盂肱关节往下松动，然后进行侧向滑动。

往下滑动的运用。以患者右侧冰冻肩为例。治疗师右手置于患者腋窝以稳定肩胛骨，大拇指放在胸大肌肌腱处，手指后伸，虎口稳定住肩胛窝的下方。患者肘部屈曲90°。治疗师左手抓住前臂靠近肘部处并往下拉。该技术能改善肩关节外展。重复数次该技术，肩关节的外展和前屈能力将得到提高。

外侧滑动的运用。我们还是以右侧冰冻肩为例。治疗师右手抓住患者肱骨的内侧缘，并尽可能靠近腋窝。患者肘部屈曲90°，手放在腹部。治疗师左手稳定住患者肘部外侧，右手轻轻将患者肱骨近端往外推，同时，左手也允许远端肱骨外移，这样可活动整个关节囊。该技术可以改善肩关节外展和外旋。如果肘部紧贴胸壁，那么肱骨则出现倾斜（tilt）。那么这只活动肩关节的上部关节囊（Hertling, Kessler, 1996）。

任何颈部和肩锁关节的活动度降低，均可使用关节松动术。

上斜方肌和肩胛提肌的松解可使用无痛PIR或者被动拉伸术。

等长收缩后放松（PIR）

PIR技术由Karel Lewit所创2。在一短时间的次最大等长收缩后，PIR具有降低同一肌肉紧张度的作用1。PIR的具体操作如下:

1.首先把高度紧张的肌肉拉伸到即将引发疼痛或感受到阻力的那个点。

2.然后进行该紧张肌肉的等长收缩（收缩力度为最大收缩的10-20%），约5-10秒，治疗师用相反方向的力对抗该等长收缩。同时，患者应该配合进行吸气动作。

3.在等长收缩之后，随即要求患者进行放松以及呼气。之后治疗师可以继续拉伸该肌肉并到达下一个阻力点。

4.以该阻力点作为开始，重复上述动作，重复2-3次。