图文了解消化道瘘的影像学表现

消化道瘘是肠道和其他脏器、肠管或皮肤表面的异常管道状交通，是腹部病变的常见并发症，多发生于腹部或消化道术后，也可由先天性畸形、外伤、炎症和肿瘤等引起，可导致持续性或反复发作的腹腔感染及腹膜炎，严重者可造成持续的全身感染及多脏器功能不全，死亡率很高。肠瘘分类方法有多种，按照是否穿破腹壁与外界相通分为肠外瘘和内瘘，内、外瘘可同时存在。本文将根据此种分类方法，对消化道瘘的影像学检查方式和临床常见肠瘘的影像学表现进行阐述。

消化道瘘的影像学检查方式

常规消化道造影能够直接显示消化道瘘管的起源部位及引流部位，避免因硫酸钡不能吸收而漏入胸腹腔，进而造成感染或局限性包裹，造影剂应采用泛影葡胺或非离子型造影剂。瘘口造影通常为自皮肤瘘口向瘘管内注入造影剂，显示瘘管的形态及起源，适用于外瘘患者的检查。

CT平扫及增强扫描能够显示瘘管，患者检查可口服稀释后的阳性造影剂，结肠瘘患者可于检查前接受结肠低张灌水，扫描后需要进行多平面重建，以显示大多数胃肠道病变及瘘管。

CT仿真模拟小肠镜（CTE）在检查前需要口服2.5%等渗甘露醇约2000～2500ml作为肠道对比剂，使小肠肠腔扩张至理想状态（>20mm），以清晰显示克罗恩病肠壁与腹壁之间及肠道与肠道间瘘管的形态、走行及其形成瘘管的原因，对于其他原因所致的消化道瘘尚需进一步研究。

常规磁共振成像（MRI）平扫及增强扫描对于直肠及肛管等位置的瘘管形态及走行均能清晰显示。磁共振小肠造影（MRE）同样要求检查前分次口服等渗性造影剂后，动态观察肠道蠕动及形态，增强扫描对于肠壁完整性及瘘管的显示效果较好。

常见消化道瘘的影像学表现

肠外瘘（图1和图2）

图1 患者女性，38岁，CT和胃肠造影示，降结肠局部增厚，并可见软组织影与局部腹壁气腔相连，肠镜证实为降结肠瘘

图2 患者女性，63岁，右上腹恶性肿瘤患者，胃肠道造影显示造影剂沿一细长不规则瘘管自胃窦壁流出体外

肠外瘘形成的原因主要是手术所致，胃、十二指肠手术等均可造成术区与皮肤之间形成瘘管，另外克罗恩病、重度阑尾炎等是形成瘘管的常见原因。

影像学检查首选瘘管造影和CT检查。瘘管造影是经皮肤瘘口注入造影剂，可显示纤细迂曲或粗大的不规则瘘管影，并与腹腔肠管或胃腔相通，瘘管形态与流出量密切相关，量较多时瘘管多较粗大，反之瘘管则较纤细。

CT平扫及增强扫描可以发现胃肠手术部位或腹腔病变部位与皮肤之间管道相通，周围由于炎症刺激可出现明显炎性改变或周围脓肿形成。

对于脓肿的显示，CT明显优于瘘管造影，并可引导手术穿刺引流。

肛瘘（图3）

图3 患者男性，46岁。肛瘘，瘘管T2WI呈轨道状低信号，内部可见线状高信号影，增强扫描呈轨道状强化，内部未见明显强化 肛瘘主要是由肛周炎症或手术所致，常规瘘管造影和CT检查在肛瘘的诊断和定位以及瘘管的显示方面价值有限，而高场强MRI具有软组织分辨率高、多方位成像的能力，可以清晰显示瘘管、瘘口及肛周炎性反应和肛周脓肿，并可对复杂肛瘘进行分类。我国学者研究表明，磁共振对瘘管的检出率均为100%，对内口的检出率高达95.7%，对脓腔的诊断准确率达100%。

肛瘘的MRI表现取决于肛瘘的分型或分级。依据肛瘘部位和走行，磁共振将其分为5级：1级，单纯线形括约肌间瘘；2级，括约肌内瘘伴脓肿或继发瘘管；3级，非复杂性经括约肌瘘；4级，经括约肌肛瘘伴坐骨直肠脓肿或继发性坐骨直肠瘘管；5级，经肛提肌或肛提肌上瘘伴有或不伴有继发性脓肿。

瘘管在MR表现为T1WI平扫低信号；T2WI显示瘘管较好，呈较高信号，脂肪抑制技术通过抑制肛管和直肠周围脂肪组织使得瘘管显示更加清晰明确，增强扫描T1WI横断位、冠状位和矢状位从不同的方位显示瘘管呈轨道状或管状明显强化，管道内无强化结构考虑为脓液成分，周围炎性反应或脓肿也可出现片状或环形强化。

肠内瘘

食管瘘（图4和图5）

　　图4 患者男性，45岁，食道造影显示，食管癌术后吻合口瘘

　　 图5 患者女性，34岁，进食不畅一周，食道造影显示食管纵隔瘘

食管癌是形成食管瘘的主要原因，食管癌直接侵犯、术后吻合口瘘、放疗后并发症皆可导致食管及邻近纵隔、胸腔、气管之间形成瘘。另外医源性食管损伤、老年人食管内较坚硬异物也能损伤食管壁，导致食管瘘。

口服泛影葡胺或非离子型造影剂造影显示，造影剂经瘘口进入纵隔或胸腔，瘘口较大时可见大量造影剂溢入纵隔，与气管形成瘘管时可见造影剂进入气管内并引起剧烈呛咳。

多层螺旋CT检查时，要求患者口服造影剂，咽下的同时进行CT扫描，选择合适重建方式及窗宽窗位，能够显示食管壁不完整、瘘口宽度及瘘管形态，胸腔积液、纵隔脓肿、气管及肺泡内造影剂显影。

部分患者因瘘口较小或由于分泌物阻塞瘘口，上述检查不能清晰显示瘘口，可根据胸部CT表现进行仔细观察或改用食管造影进一步检查。

胃结肠瘘、小肠-小肠瘘、小肠结肠瘘（图6）

图6 患者女性，53岁，白塞氏病，曾有结肠溃疡史，腹痛。CT增强扫描及冠状位重建图像显示结肠十二指肠瘘，周围可见广泛炎症性改变

肠瘘可以发生在胃、小肠及结肠任意两者之间，肠管与腹腔其他脏器之间、或经瘘管引流至体外。根据不同原因，肠瘘好发部位有所不同，肿瘤所致好发于胃和结肠部位，而克罗恩病造成的肠瘘好发于回盲部。

上消化道造影或全消化道造影可以显示胃-小肠或小肠-小肠之间的瘘管。对于胃-结肠瘘管的显示，低张双对比钡灌肠检查因肠管内压力增高效果更好。瘘口表现为肠管壁连续性中断，造影剂自腔内向腔外漏出或自腔外向另一管腔内流入；瘘管形态为线状、管道状、囊状或不规则形结构，我们还能在瘘口部位发现原发肿瘤、溃疡或克罗恩病的肠道改变。

多层螺旋CT扫描及CTE检查对瘘口和瘘管的显示更清晰，肠壁局部连续性欠佳，部分造影剂溢出肠管并与另一空腔脏器连接；同时对于胃肠道原发肿块、克罗恩病肠壁增厚及异常强化、肠管及瘘管周围的炎症渗出和脓肿形成更优于胃肠道造影。MRE有较高的软组织分辨率和多参数显示病变的能力，因此对于胃肠道原发病变及瘘管的显示更加清晰。

胆囊内瘘（图7）

图7 女性，66岁，既往慢性胆囊炎，胆囊结石病史。CT增强扫描及斜位重建显示胆囊壁及结肠壁明显增厚，连续性中断，结肠内可见高密度结石影，胆囊内及肝内胆管、胆总管积气。术后病理证实为胆囊内瘘

胆囊内瘘多是由胆囊结石引起的自发性瘘，患者几乎都有急慢性胆囊炎发作史。病程中胆囊与邻近脏器尤其是胆总管、十二指肠发生炎症粘连，当结石嵌顿于胆囊颈部、胆囊内胆汁引流不畅、压力升高，胆囊壁血供受限，最终导致胆囊壁发生坏疽、穿透邻近脏器的壁形成内瘘及胆囊内容物包括结石排入肠道内。

胆囊内瘘的多层螺旋CT表现主要包括以下4点：①急慢性胆囊炎，既往胆囊结石病史，再次扫描胆囊内结石消失，相应十二指肠部位或胃腔、结肠内发现高密度结石影；②胆囊周围出现炎性包块影；③胆囊内或胆管内积气；④部分患者可出现结石性肠梗阻，其中第3条为较特异性的影像学表现。

膀胱肠瘘（图8和图9）

　　图8 患者男性，44岁，乙状结肠癌侵犯膀胱致乙状结肠-膀胱瘘，膀胱内可见气体影

图9 患者女性，55岁，子宫恶性肿瘤术后放疗后。膀胱壁明显增厚，膀胱-阴道-乙状结肠瘘

膀胱肠瘘多发生于膀胱及邻近结肠、小肠、直肠、阑尾及乙状结肠，结肠憩室、炎症、结肠或膀胱肿瘤浸润或放疗后并发症是形成瘘的主要原因。

膀胱造影和钡剂灌肠检查有意义的阳性发现为钡剂进入膀胱或膀胱造影剂进入肠道，并且直接显示瘘管，但此种检查的阳性率不高。

卡瓦纳（Kavanagh D）等认为，CT平扫发现膀胱内积气或口服肠道造影剂进入膀胱；强化CT检查发现造影剂进入瘘管或肠道既可确诊本病，同时还可以提供膀胱内外的局部病变情况。

国内学者发现，膀胱内积气、局部膀胱壁增厚、膀胱外肿块是膀胱肠瘘最常见的影像表现。

胰肠瘘或肝肠瘘

肠管脏器瘘多发生于肠管邻近脏器出现明显肿瘤、严重感染或脓肿、手术或外伤等情况下，如急性重症坏死性胰腺炎可导致胰肠瘘，另有肝左叶阿米巴脓肿或肝癌动脉栓塞后自发破裂导致肝胃瘘的报道。

肠管脏器瘘消化道造影示，造影剂自胃肠道向外漏出，但具体到向哪一脏器漏出，须结合病史及其他检查。CT及MRI主要表现为肠管与邻近脏器粘连、肠壁连续性中断、邻近脏器病变或胰周脓肿内出现气体影。

主动脉肠瘘

主动脉肠瘘分为两类，即原发性和继发性，消化道造影检查对主动脉消化道瘘价值有限，CT平扫和增强扫描被认为是主动脉消化道瘘的一线检查手段，MRI可以显示主动脉异常但搏动伪影及采集时间长是其应用受限的主要原因，因此可以作为CT检查的补充方法。

主动脉消化道瘘的CT表现包括主动脉和邻近肠管之间出现交通、主动脉壁旁或腔内出现气体或二者之间脂肪间隙消失。

另外，腹膜后、肠壁及肠腔内出现血肿也是主动脉消化道瘘常见表现，对于原发性瘘，主动脉瘤或动脉粥样硬化侵袭性溃疡的检出也有助于诊断。

继发性主动脉瘘除以上表现外，主动脉支架周围的炎性反应、水肿、局限性肠壁增厚或动脉壁破坏及造影剂外漏，局部肠管向主动脉突出也是其典型的影像表现。虽然肠道内造影剂进入主动脉这一征象出现的概率不大，但其表现对诊断具有特异性。

直肠-阴道瘘（图10）

图10 患者女性，34岁。直肠阴道瘘。MR矢状位及横断位T2WI及矢状位增强扫描T1WI显示阴道后壁及直肠前壁连续性中断，二者管腔相通-直肠阴道瘘。下消化道造影显示直肠内造影剂进入阴道

直肠阴道瘘是指直肠前壁和阴道后壁之间形成的病理性通道，常见病因包括产伤、炎性肠病、手术创伤、感染（直肠周围、盆腔脓肿、憩室炎、前庭大腺炎、盆底炎性疾病）、盆底新生物和盆底放疗（主要是宫颈癌放疗）后等，不常见原因包括硬化剂内痔注射后、直肠阴道损伤、放射性阴道纤维化行扩张治疗后、吻合器痔上黏膜环切术后等。

MRI是显示直肠阴道瘘的主要影像学检查手段，除显示瘘管本身外，对于形成直肠阴道瘘的原因如恶性肿瘤、局部炎症改变及放疗相关的纤维化和组织粘连等的显示效果均较好。

瘘管的MRI表现取决于其内所含成分，T2WI呈高信号（液体）或无信号（气体）或出现气液平面，阴道后壁及直肠前壁肌层信号连续性中断，增强扫描瘘管可出现管道状强化。当然瘘管及瘘口较小时可能会出现假阴性结果。

CT与MRI相比，扫描速度较快，对于不能完成MRI检查的幽闭恐惧患者可以选择CT检查。多层螺旋CT扫描及三维重建技术可以直接显示瘘管，在扫描前口服水溶性造影剂对瘘管的显示更加清晰，同时可以发现阴道及直肠壁瘘口。据报道，阴道造影对于直肠阴道瘘的显示效果优于下消化道造影，可发现多条瘘管和瘘口，同时避免下消化道造影钡剂瘘入盆腔，但现在临床很少用阴道造影。