ACC 2013：STEMI后应在症状指导下行非罪犯血管血运重建

　STEMI后应在症状指导下行非罪犯血管血运重建

　　David Joel Maron  美国范德比尔特大学医学院

　　David Joel Maron  范德比尔特大学胸痛中心主任，Dayani健康与保健中心医疗主任，急救医学教授。主要临床兴趣为预防心脏病学，脂质紊乱和缺血性心脏病。

　　40%～65% STEMI患者伴MVD，比伴单支血管病变患者预后差。2011 ACCF/AHA/SCAI指南中，无血液动力学改变的患者行初始PCI治疗同时非梗死动脉（non-IRAs）PCI为Ⅲ类推荐，证据等级B级，即除非 患者血液动力学不稳定，不应行此治疗，只能处理罪犯血管。

　　相关研究发现

　　Vlaar博士及同事对4项前瞻性研究和14项回顾性研究进行meta分析，比较目前治疗STEMI伴MVD的3种PCI策略：仅罪犯血管 PCI、多支血管PCI（MV-PCI）、阶段PCI。分析显示，仅罪犯血管PCI与MV-PCI和阶段PCI相比，远期死亡率比值比（OR）为 0.63（95%CI：0.46～0.86），对仅处理罪犯血管有利。MV-PCI与阶段PCI相比，非完全血运重建患者有明显获益 （OR2.88，95%CI：1.73～4.89）。仅罪犯血管PCI与阶段PCI相比，后者存活率明显增高 （OR1.80，95%CI：1.15～2.93）。急性心肌梗死行血运重建和支架置入的协调结果（HORIZONS AMI）研究对STEMI伴MVD患者比较MV-PCI和仅罪犯血管PCI后再行阶段PCI的1年结果，显示阶段PCI组患者死亡率较低；研究也发现仅罪 犯血管PCI患者晚期支架血栓形成风险增加。

　　MV-PCI治疗有害机制及优缺点

　　STEMI伴MVD患者行MV-PCI看似有害可能机制为：①血液动力学不稳定和左心室功能障碍；②有高凝和促炎状态；③支架内血栓形成风险增 加；④弥漫性冠状动脉血管收缩；⑤系统性血管内皮功能障碍。MV-PCI治疗利弊皆有，优点为：①一次手术可行完全血运重建；②减少药物治疗或再手术几 率；③心绞痛可较好缓解；⑤有时罪犯血管不明确而需处理多支血管。缺点有：①稳定狭窄患者行PCI治疗时间不稳定；②更多辐射及对比剂暴露，增加对比剂诱 导肾病风险；③附近经过患者有心脏损伤风险；④冠状动脉痉挛导致对non-IRAs狭窄严重性的高估；⑤知情同意不充分及费用问题等。

　　临床实践现状及推荐

　　2010年发表的对美国介入手术医生调查显示，STEMI治疗中，2%医生实施非罪犯血管PCI；94%遵循指南，术中未同时处理罪犯血管，其 中，80%选择行择日阶段PCI，4%仅行缺血或有症状血管的阶段PCI；2%行其他治疗。多数急性心肌梗死（MI）伴稳定性冠心病患者，和最佳药物治疗 相比，PCI治疗未降低死亡率。目前尚无随机对照试验（RCTs）证据支持选择阶段PCI还是保守治疗，Maron推荐：①推迟非罪犯血管PCI；②开始 指南指导的药物治疗；③心脏团队评估治疗选择的利弊，并让患者参与决策；④行心脏康复治疗；⑤监测危险因素和健康状态；⑥如果患者因心绞痛生活质量差或患 者同意，可行罪犯血管PCI。总之，初始PCI时不要对非罪犯动脉行PCI治疗。

　血运重建治疗的2个理念

　　基于患者随后症状，应推荐血运重建治疗。STEMI伴MVD患者应进行完全血运重建，否则只能等待症状出现。有2个理念，一是急性冠状动脉综合 征（ACS）和慢性冠状动脉疾病（CAD）是完全分离的。ACS不是由阻塞性病变引起，因此，MI后只能基于患者症状对其急性和残留病变处理，除非有不稳 定缺血性疾病高风险。Annachiara等研究入选2079例患者行冠状动脉造影，发现76例患者冠状动脉狭窄直径≥50%，而并没有冠状动脉病变表 现。Kovascic和Fuster博士发表评论，“轻度、中度或血管造影不明显的动脉粥样硬化斑块破裂引发的血栓形成和完全或大部分闭塞……可以解释大 多数MI”。有研究对因MI死亡患者尸检，可发现病理学主要病变特征--糜烂或破裂，平均狭窄面积75%～80%。活体内也有类似发现，平均病变剖面率相 近。

　　另一个理念是，缺血引起的损伤是继发ACS事件的前驱表现，对其治疗可影响预后。Bangalore对包含37 548例患者的12项随机临床试验进行meta分析，观察PCI治疗能否降低自发性（非手术性）MI。和最佳药物治疗（OMT）相比，PCI可显著降低自 发MI发生率，但有可能增加手术性MI风险。PCI和OMT的全因死亡和心脏性死亡降低趋势与自发MI平行，但无显著统计学意义。对比部分血流储备与血管 造影评估多支血管（FAME 2）研究发现，对稳定性冠心病和显著功能性狭窄患者，血流储备分数（FFR）指导的PCI联合有效药物治疗，可以降低紧急血运重建需求。排除围术期事件， 发现治疗和因MI死亡有交互关系。该研究提示对部分患者，短期稳定病变可能转变成ACS。

　　现有临床研究证据

　　紫杉醇药物洗脱支架和心脏外科手术与PCI的协同作用（SYNTAX）试验中MVD完全血运重建与不良临床结局有关，包括分析4年时心脏性死 亡。急性导管插入术和紧急介入分类策略（ACUITY）研究中ACS患者的“剩余”SYNTAX评分显示，有大量“剩余”狭窄与较高的死亡率和MI发生率 相关，曲线早期即分离，提示其在病变早期就会产生不良影响。完全血运重建对稳定性非阻塞性ACS患者非常重要，尤其对曾发生过心脏事件患者。Vlaar等 研究发现，治疗MI同时不应处理罪犯血管，但如果其他血管有潜在缺血病变，需进行处理。罪犯血管PCI和阶段PCI相比，短期和远期预后都较好。 Hannan等2010年发表于JACC的研究得出相同结论，研究比较了伴MVD 60天内仍存活的患者罪犯血管PCI和MV-PCI 12个月时的结果，在2～4个月时有获益趋势。初始PCI同时行MV-PCI，会得出相反结果。Politi等对214例STEMI伴MVD患者进行平均 2.5年随访，也发现和MV-PCI相比，仅罪犯血管PCI的远期主要不良心脏事件（MACE）发生率较高，阶段PCI的MACE发生率与同时处理 non-IRAs相似。

　　新的临床证据拭目以待

　　现有一些正进行的研究，如完全病变与.罪犯病变血运重建（COCUA）研究，STEMI行初始PCI治疗同时诊断的冠状动脉MVD：完全血运重 建与保守治疗（PRAGUE 13）研究和STEMI行初始PCI治疗后对MVD行完全血运重建与仅罪犯血管血运重建（COMPLETE）研究，有望对比较仅罪犯病变PCI和完全血运 重建提供更有力的证据。总之，根据现有推荐的最佳证据，目前对MVD和MI应尝试将完全血运重建作为阶段事件，时间（早期或恢复后）仍未知。基于功能和解 剖学的决策作用也不明确。